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1、等级医院检查工作手册目录一、员工如何应对检查二、重点记忆的内容三、模拟检查的注意事项一、员工如何应对检查（一）如何应对检查者的提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所以的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参考
2、政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。（二）如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相
3、关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑问你时，此时回答的方式很重要，回答要谨慎，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明；另外科室主任要在场，始终保持自信、谦虚、热情等状态。（三）二甲医院检查准备中对全院职工的要求：1.牢记本人岗位职责及相关制度2.熟知本岗位质量标准和改进的方法3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求4.参加总值班者做好应急考核和处理问题能力考核的准备5.接受对领导、医院现状的满意度调查6.仪表端庄、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班7.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备8.全员正确使用灭火器9.全员掌握心肺复苏
4、二、重点记忆的内容（一）预约诊疗服务电话预约（57762533）、现场、网上预约（三）门诊医生岗位责任制身份核对；需要辅助检查和检验，应告知患者；体检完毕应洗手；合理检查、用药、治疗；按书写标准完成病历记录；交代检查和治疗的注意事项，并记录在病历中；需住院的患者，应告知大概的住院时间、费用、可能的治疗方案和效果等；疑难病例，三次就诊未确诊应请求会诊；传染病应及时报卡。（四）改进住院流程（1）转科、转院制度1.接收科室医护人员在接收患者时作好身份识别（两种方法：患者姓名和住院号）和登记工作；2.转出和转入科室填写转科病人交接记录单；3.转科前需告知患者及家属转科的目的和签字同意。4.住院2天（含
5、2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。（2）危重患者转运程序1.病情危重患者原则伤应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运患者。2.主管医生评估病情后，确定患者转运，主管医生通知患者家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。（3）出院患者随访、预约管理制度1.主管医师作为实施随访工作第一责任人。2.随访范围：出院后需要院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。3.随访内容：需复查的患者预约好复查日期并作好登记工作。4.随访间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。（4）维护患者权益1.患者的权利包括：知情同意
6、权、人格尊重权、选择权、参与权、保密权和隐私保护权。2.如何保证患者选择权：患者的选择权包括选择医院、选择医生的权利以及选择医疗方案的权利等；各科室应制作比较醒目的医生、护士介绍栏，介绍各级医护人员的情况，使患者对医务人员的服务项目和技术水平进一步的了解医务人员应帮助患者尽量了解自己的病情、治疗方案和预后状况等患者有权根据自己对疾病的认知理解，比较诊治方案的优劣，权衡诊治效果的利弊，自主决定是否接受某项医学决策。3.如何保护患者隐私权：医护人员未经病者同意不能向第三者披露其在诊治过程中的所有资料，包括病人的病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密。加强就医环境改造，设施更
7、新，最大限度保护患者隐私。医护人员在执业、科研教学活动中，应关心、爱护、尊重病人，保护患者的隐私。4.知情同意制度内容和记录包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血及血制品知情同意、化疗知情同意、急危重患者处理知情同意等。原则上病情知情谈话由患者指定代理人或法定代理人签字，如患者家属不配合，拒绝签字，则需现场其他证人签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。（五）病历书写按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢
8、救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论1周内。（六）患者安全目标（1）严格执行查对制度1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息。2.在执行下列操作时，需同时使用两种以上方式核对患者身份：如姓名、病历号、出生年月：有创诊疗前标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时在转接患者时。（2）口头医嘱处理流程1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用
9、电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求执行口头医嘱，保留好所有药物安瓶，事后补记医嘱内容。（3）严格执行手术安全检查1.患者、手术部位标识：凡手术部位涉及有双侧、多重结构手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。术前由手术医师在医嘱、手术通知单上明确注明手术部位、手术名称，标识前由手术医师、病区护士根据病历、术前检查、知情同意
10、书对手术患者、手术部位进行核对，并主动邀请患者及家属参与患者身份、手术部位的共同确认。标识方法：手术医师与病区护士在手术切口或附近部位用不退色笔做好标记（划“”示意），标记必须清晰。巡回护士接手术患者入手术间，经初步核对手术患者与部位，确认后在“”内划“”以示核实无误。最后的手术部位标记确认：必须在麻醉实施前、手术开始前，由有资质的手术医师、麻醉师和手术室护士三方共同确认。2.围手术管理及评估：完成术前检查与评估后，方可下达择期手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所以结果是否回报、是否适合手术）；病人病情、手术风险、自付费项目等内容需告知情告知；主管医师应做好术前小结记录或术
11、前讨论制订手术方案；术前严格执行手术分级和准入管理制度3.手术安全核查制度：手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。（4）临床“危急值”管理1.必要时重复检测标本或重新采样；2.对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后立即与患者所在临床科室联系；3.检查结果出现“危急值”时，确认结果无异，检查者立即通知患者所在临床科室，并按危急值登记要求详细记录患者的
12、姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等。4.医院检验科、超声科、影像科、心电图室开展危急值管理。5.病区工作内容：护士：住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；确认后，立即通知到一名主管医师和责任护士；根据医嘱积极处理并及时准确记录。医生：被通知的医生在护士的登记本上确认签字，注明签字时间（精确到分钟）。医生接
13、到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。如危急值与临床症状不符，重新留样本进行复查。病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。（5）严格执行手卫生规定洗手六步法：1.掌心相对，手指并拢，相互搓擦；2.手心对手指沿指缝相互搓擦，交替进行；3.掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；4.一手握另一手大拇指旋转搓擦，交替进行；5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交替进行；6.将五个手指尖并拢在另一手掌心搓揉，交替进行。（6）规范特殊药物管理1.放射药品有防护装置。2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。（七）医疗安全（不良）事件报告管理1.报告形式：书面报
14、告：医疗安全不良事件报告表。电话口头报告：限紧急情况，立即报告。2.报告范围：可能导致病人残疾或死亡的事件；各类可能引发医疗纠纷的医疗事件；不符合临床诊疗规范的操作；有助于预防严重医疗差错的发生事件；其他可能导致不良后果的隐患。3.报告单位：医疗不良事件上报医教科护理不良事件上报护理部服务、行风不良事件上报办公室感染相关不良事件上报院感科药品不良事件上报药剂科医疗器械不良事件上报设备科设施不良事件上报总务科安全不良事件上报保卫科（八）鼓励患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择
15、。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其时患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。（九）核心制度（1）首诊负责制的核心含义：首诊医师对所接诊病人负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一些列相关事宜。我院要求急诊发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至制定地点接受治疗。（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普
16、通会诊：24小时，急会诊10分钟。（3）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。（4）危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、该需进一步行哪些检查处理等。（5）临床输血指征？一次
17、用血多少需要请输血科会诊？答：凡一般患者血红蛋白低80g/L和血球压积低于30%的属于输血适应症。一次用血2000ml以上须请输血科会诊（急诊除外）。（6）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单，专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。（十）关于临床路径和单病种管理质量（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些
18、疾病实行单病种管理？我院实行5个病种单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术。（十一）民族风俗习惯和宗教信仰特殊饮食习惯： 答：回族不吃猪肉；基督教饭前祷告；佛教素食。三、关于模拟检查的注意事项1.模拟三级查房： 从交班起查： 交班： 质量：整体情况，重点病人 医生：对重点病人交接 整体面貌：站位正确、衣着整齐、交班时严禁吃早餐等 查房程序： 住院医师：汇报完整是否到位 主治医师：补充 主任医师：检查重点，看整体质量，对基本情况有无进行检查（如： 护理质量；病历书写质量；病人具体处理措施；病人有关的国内外进展） 查房后： 上级医师医嘱落实情况附医院评审三级查房考核
19、表（供参考） 浙江省医院评审三级查房考核表 医院： 科别： 住院号： 得分： 项目检查内容分值扣分扣分理由得分准备工作行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。2站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧。2准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。3住院医师1.详尽汇报病史(诊断思路治疗方案必要的辅助检查)。52.病史特点，治疗情况分析判断，相关检查结果分析判断。33.基本技能考核（选择体检内容考核其步骤手法是否规范正确）。54.查房前准备充分正确。
20、整个过程应完整流畅具有较强的条理性和规范性。3主治医师1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。52.对病历的分析（诊断鉴别诊断治疗检查及预后）及提出解决主要问题的能力。83.通过查房反映的承上启下的作用和能力。54.基本技能考核（选择相应项目）8（副）主任医师1.对下级医师汇报内容进行归纳评价。是否进行，归纳评价的水平和能力。52.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径措施治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。153.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。74.对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。85.检查护
21、理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）26.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）2病房交接班1.医务人员着装整洁，站立端正22.交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重危病人重点交班23.医师对重点病人补充交班内容2医疗措施落实1.医嘱开具规范，内容清楚、完整22.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）23.治疗医嘱执行到位、规范2说明：1. 由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。 检查人： 检查日期：2.模拟案例：给定情景，考核：即时迎接即时查生命体征、判断病情通知医师（医师到达时间）开通绿
22、色通道病人处置（吸氧、监护、输液等）病史采集规范、体格检查准确急诊病历书写检查前病情交待、知情谈话途中护送叫上级医师、会诊有创治疗知情谈话有创治疗操作规范重新评估病情再次与家属沟通修正诊断麻醉科会诊开通绿色通道术前谈话术前准备护送至手术室手术室交接班整体评价：整个诊治过程记录规范根据病情，增加特殊检查要点医疗废弃物处置消毒隔离措施执行病人隐私保护应急措施到位（停电、停气、网络瘫痪、Lis系统故障等）附表：胸部外伤检查表(供参考)附件：附件一： 重要电话号码医院总值班：机关网：699910 ，外网：13736976611急诊麻醉气管插管：383 医疗业务投诉：057767237310服务、行风投诉：057767237320门诊服务投诉：057767237533供电、水、气、负压、生命支持设备（呼吸机、除颤仪等）、电梯关人、消防、治安、网络、院内食物中毒等后勤支持系统应急事件：395