强直性脊柱炎诊疗指南.pdf

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1、强直性脊柱炎诊疗指南 强直性脊柱炎诊疗指南 【概述】 强直性脊柱炎（ Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性进行性 疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并 可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS 是脊柱 关节病的原型或称原发性AS；其它脊柱关节病并发的骶髂关节炎为 继发性 AS。通常所指及本指南所指均为前者。 AS 的患病率在各国报道不一， 如美国为 0.13%-0.22%，日本本土 人为 0.05%-0.2%，及我国为 0.26%。以往认为本病男性多见， 男女之 比为 10.6：1；现报告男女之比为为2：1 到 3：1，只不过女性

2、发病 较缓慢及病情较轻。 发病年龄通常在 13-31 岁，30 岁以后及 8 岁以前 发病者少见。 AS 的病因未明。基因和环境因素共同在发病中发挥作用。HLA- B27（下称 B27）与 AS 的发病密切相关，并有明显家族发病倾向。 正常人群的B27 阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种 人为 4%-13%，美国黑人为 2%-4%，我国为 2%-7%。我国 A S 患者 B27 的阳性率达 91%。普通人群 AS 的患病率约为 0.1%，在 AS 患者 的家系中为 4%，在 B27 阳性的 AS 患者中，其一级亲属中AS 患病 率高达 11%-25%。 这充分表明 B27 阳性者或有

3、 AS 家族史者患 AS 的 危险性增加。但是，大约80%的 B27 阳性者并不发生AS，以及大约 10%的 AS 患者为 B27 阴性。AS 的发生还有如肠道细菌及肠道炎症 等其他因素参与。 AS 的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。 脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织 学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主 动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖 缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。 【临床表现】 本病发病隐袭。最常见的症状是腰背痛，非典型者可以周围关节 炎开始。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，

4、翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有些 患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然 扭动腰部疼痛可加重。 疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛 多为双侧呈持续性。 随病变由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部 位疼痛、活动受限或脊柱畸形。 24%-75%的 AS 患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、 髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数 关节或单关节， 及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我 国患者除髋关节外， 膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极 少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%-66%，表

5、现为 局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而 且 94%的髋部症状起于发病后头5 年内。发病年龄小， 及以外周关节 起病者易发生髋关节病变。 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或 其他器官受累。 跖底筋膜炎、 跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本病 常见。 1/4 的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般 可以自行缓解， 反复发作可致视力障碍。 神经系统症状来自压迫性脊 神经炎或坐骨神经痛、 椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合片，后者可 引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数 患者出现肺上叶纤维化。 有时伴有空洞形成而被认为结核

6、，也可因并 发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%- 10%的患者。 AS 可并发 IgA 肾病和淀粉样变性。 【诊断要点】 1. 对本病诊断的最好线索是患者的症状，关节体征和关节外表现 及家族史。 AS 最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由 于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性背痛 非炎性疼痛， 而本病则为炎性疼痛。 以下 5 项有助于脊柱炎引起的炎 性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：（1）背部不适发生在 40 岁以前；（ 2）缓慢发病；（ 3）症状持续至少 3 个月；（ 4）背痛 伴发晨僵；（ 5）背部不适在活动后减轻或消失。以上

7、5 项有 4 项符 合则支持炎性背痛。 2. 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可 见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，及颈 椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情 况：（1）枕壁试验：正常人立正姿势，后枕部应贴近墙壁而无间隙。 而颈僵直和（或） 胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使 枕部不能贴壁。（ 2）胸廓扩展：在第4 肋间隙水平测量深吸气和深 呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和 脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减弱。（3）Schober试验：测量双髂后 上棘连线中点上垂直距离向上10cm，向下 5

8、cm 分别作出标记，然后 嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加 距离在 5cm 以上，脊柱受累者则增加距离多少于4cm。（4）骨盆按 压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。（5）Patri ck 试验（下肢4 字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到 对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝 （此时髋关节在屈曲、 外展和外旋位）， 并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼 痛则视为阳性。 3. X 线表现具有诊断意义。AS 最早的变化发生在骶髂关节。该 处的 X 线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密 度增高及关节融合。通常按X 线片

9、骶髂关节炎的病变程度分为5 级： 0 级为正常，级可疑，级有轻度骶髂关节炎，级有中度骶髂关 节炎，级为关节融合强直。对于临床或疑病例，而X 线片尚未显 示明确的或级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层 （CT）检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是，由于骶髂关节 解剖学的上部为韧带， 因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增 宽，给判断带来困难。另外，类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节 髂骨部分的软骨下老化是一自然现象，不应该视为异常。 磁共振成像 技术（ MRI）对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出 现假阳性结果， 又因价格昂贵，目前不宜做为常规检查项目。 脊柱的 X

10、线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎 旁韧带钙化以及骨桥形成。 晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为为 “ 竹节样脊柱 ” 。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附者点（如跟骨）的骨质 糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。 4. 活动期患者可见血沉增快， C-反应蛋白增高及轻度贫血。 类风 湿因子阴性的免疫球蛋白轻度升高。虽然AS 患者 HLA-B27 阳性率 达 90%左右，但者无诊断特异性，阴性有助于排除AS，而阳性者不 能作国诊断 AS 的依据。 5. AS 的诊断现仍沿用1966 年纽约标准，或1984 年修订的纽约 标准，条件如下： （1） 纽约标准（ 1966

11、年）：有 X 片证实的双侧或单侧骶髂关节炎 （按前述 0-级分级）， 并分别附加以下临床表现的1 条或 2 条， 即， 腰椎在前屈、 侧屈和后伸的 3 个方向运动均受限； 腰背痛史或现 有症状；胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点，诊断肯定的 AS 要求有：X 线片证实的 -级双侧骶髂关节炎，并附加上述临 床表现中的至少1 条；或者 X 线证实的 -级单侧骶髂关节炎或 级双侧骶髂关节炎， 并分别附加上述临床表现的1 条或 2 条。 （2）修订的纽约标准（ 1984 年）：下腰背痛的病程至少持续3 个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向活 动受限；胸廓扩展范围小于同年龄和性

12、别的正常值；双侧骶髂关 节炎 -级，或单侧骶髂关节炎-级。如果患者具备并分别附 加-条中的任何 1 条可确诊为 AS。 从上述 2 种标准可见，它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。为 此，对一些暂时不符合AS 诊断标准的患者，如其表现符合欧洲脊柱 关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准，也可列入此类进行诊 断和治疗，以免延误病情。 该诊断标准为：炎性脊柱痛或非对称性以 下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：阳性 家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1 个月内的尿道炎、宫 颈炎或急性腹泻；双侧臀部交替疼痛；肌腱末端病；骶髂关节 炎。 【鉴别诊断】 强直性脊柱炎应与下列疾病相鉴别：

13、类风湿关节炎（RA） ： AS 与 RA 的主要区别是： (1) AS 在男性多发而 RA 女性居多。 (2) AS 无一例外有骶髂关节受累， RA 则很少有骶髂关节病变。 (3) AS 为全脊柱自下而上地受累，RA 只侵犯颈椎。 (4) 外周关节炎在 AS 为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主； 在 RA 则为多关节、对称性和四周大小关节均可发病。 (5) AS 无 RA 可见的类风湿结节。 【治疗方案及原则】 AS 尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达 到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、和手术等综合治疗， 缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或

14、关 节变形，以及必要时矫正畸形关节， 以达到改善和提高患者生活质量 目的。 1 . 非药物治疗 （1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不 可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期 计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。 （2）劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持 脊柱关节的最好位置， 增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于 药物治疗。 （3） 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。 坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸 形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 （4） 减少或避免引起持续性疼痛的

15、体力活动。定期测量身高。 保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。 （5） 对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗 2. 药物治疗 （1）非甾类抗炎药（简称抗炎药）：这一类药物可迅速改善患 者腰背部疼痛和发僵， 减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早 期或晚期 AS 患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对A S 的疗效大致相当。吲哚美辛对AS 的疗效尤为显著。如患者年轻， 又无胃肠、肝、 肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首 选药物。方法为：吲哚美辛25mg，每日 3 次，饭后即服。夜间痛或 晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg 或 100mg，塞

16、入肛门内， 可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg 每日 1 次。双 氯芬酸因品牌、 剂型及剂量不同可参考说明书使用，通常每日总剂量 为 75150mg；萘丁美酮 1000mg，每晚 1 次；美洛昔康 15mg，每日 1 次；及依托度酸 400mg，每日 1 次。新药罗非昔布 25mg 每日 1 次， 及塞来昔布 200mg每日 2 次，也用于治疗本病。 抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其 他较少见的有头痛、 头晕，肝、肾损伤，血细胞减少， 水肿，高血压， 及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。 同时使用 2 种或 2 种以上的抗炎药不仅不

17、会增加疗效，反而会增加药 物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要2 使用个月左右， 待症状完全控制后减少剂量， 以最小有效量巩固一段时间， 再考虑停 药，过快停药容易引起症状反复。 如一种药物治疗 2-4 周疗效不明显， 应改用其他不同类别的抗炎药。 在用药过程中应始终注意监测药物不 良反应并及时调整。 （2）柳氮磺吡啶：本品可改善AS 的关节疼痛、肿胀和发僵， 并可降低血清 IgA 水平及其他实验室活动性指标， 特别适用于改善A S 患者的外周关节炎 ,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻 病变的作用。至今，本品对AS 的中轴关节病变的治疗作用及改善疾 病预后的作用均缺乏证据。通

18、常推荐用量为每日2.0g,分 2-3 次口服。 剂量增至 3.0g/d, 疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效 较慢，通常在用药后 4-6 周。为了增加患者的耐受性。 一般以 0.25g, 每日 3 次开始，以后每周递增0.25g，直至 1.0g，每日 2 次，或根据 病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1-3 年。为了弥补 柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的 抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状，皮疹，血细胞减 少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺 过敏者禁用。 （3）甲氨蝶呤：活动性AS 患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎

19、药 治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关 节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C-反应蛋白水平 有改善作用， 而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶 呤 7.5mg-15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1 次，疗程半年 -3 年不等。同时，可并用 1 种抗炎药。尽管小剂量甲氨 蝶呤有不良反应较少的优点， 但其不良反应仍是治疗中必须注意的问 题。这些包括胃肠不适， 肝损伤，肺间质炎症和纤维化， 血细胞减少， 脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规，肝功能及其 他有关项目。 (4) 糖皮质激素：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制

20、症 状时，甲基泼尼松龙15mg/（kg.d）冲击治疗，连续3 天，可暂时缓 解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT 指导下行皮质类固醇 骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3 个月左右。本病 伴发的长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重 复注射应间隔 3-4 周，一般不超过 2-3 次。糖皮质激素口服治疗既不 能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。 （5）其他药物：一些男性难治性AS 患者应用沙立度胺（ Thali domide，反应停）后，临床症状和血沉及C-反应蛋白均明显改善。 初始剂量 100mg/d，每 10 天递增 100mg，至 300mg/d

21、维持。用量不 足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡，口 渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用 此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每24 周查肝肾功能。 对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现 可能出现的外周神经炎。 3. 生物制剂 目前已将抗肿瘤坏死因子-单克隆抗体 -infliximab（商品名：类 克）用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS。方法为：以本品3 mg-5mg/kg，静点，间隔 4 周重复 1 次，通常使用 3-6 次。治疗后患 者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C-反应蛋白均可得 到明显改善。但其

22、长期疗效及对中轴关节X 线病变的影响如何，尚 待继续研究。本品的不良反应有感染， 严重过敏反应及狼疮样病变等。 Etanercept （商品名：益赛普、恩利），一种重组的人可溶性肿 瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNF结合，竞争性抑制T NF与 TNF 受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品 2 5mg，皮下注射，每周2 次，连用 4 个月。治疗中患者可继续原用剂 量的抗风湿药物。 80%的患者病情可获改善，如晨僵，脊背痛，肌腱 末端炎，扩胸度，血沉和C-反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不 随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。 我国近年使用以上两种生物制剂治疗AS 的疗效非常好。 4. 外科治疗 髋关节受累引起的关节间隙狭窄，强直和畸形，是本病致残的 主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换 术是最佳选择。 置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者 的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达 10 年以上。 应强调指出的是：本病可以急性脊椎炎的轻度或中度发作与近 乎或完全静止期交替进行为特征，是一种慢性进展性疾病。 应长期随 诊。如治疗适当，可不致残或致残程度很轻，患者能参加正常工作， 生活质量不受影响。少数患者病情难以控制呈进行性加剧，最终残废。 对有难治性虹膜炎和继发性淀粉样变性的患者预后不佳