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第 1 页 事故赔偿协议样本 特征码 EuIJvRbVQictkYIckDvD 甲方：_(医疗机构) 乙方：_(患方) 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在 完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_ 年龄：_ 性别：_ 籍贯： _ 住 址：_ 身份证号：_ 住院号： _ 疾病诊断： _ _ 治疗结果： _ _ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级： _ 三、医疗事故原因： 第 2 页 _ 四、赔偿数额 1、医疗费：_元; 2、误工费：_元; 3、住院伙食补助费：_元; 4、陪护费：_元; 5、残疾生活补助费：_元; 6、残疾用具费：_元; 7、丧葬费：_元; 8、被抚养人生活费：_元; 9、交通费：_元; 10、住宿费：_元; 11、精神损害抚慰金：_元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需 交通费、误工费、住宿费：_元(不超过 2 人) 合计：_元 五、赔偿款给付时间：_ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理：_ 2、如为死亡患者，尸体处理：_ 3、其他：_ 第 3 页 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：_ 乙方：_ 代理人：_ 代理人：_ 日期：_ 日期：_ 见证人：_ 日期：_