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第 1 页 人民调解协议书样本 特征码 hnVrdYUSCtSceaeFKzZV 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址， 法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 申请人：，男，年月日出生，汉，现 住市区镇村组。职业：厂操作工。 被申请人：，男，年月日出生，汉， 现住市区镇村组。职业：厂经营者。 纠纷简要情况：年月日晚 7 时左右， 在厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其 右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗 费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多 次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事 进行调解。 经调解，自愿达成如下协议： 1）由承担所有的医疗费用； 2）一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金 及就业补助金合计万仟元； 3）与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由 第 2 页 一次性支付给申请人现金万仟元。2）在 年月日前，由为付清所有的医 疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章） 、 调解员（签名） 年月日（人民调解委员会印）