手卫生管理制度.docx

1、手卫生管理制度第一章总则为加强医院（或相关机构）手卫生管理，降低医院感染风险，保障患者和医务人员的安全，根据中华人民共和国传染病防治法、医疗机构管理条例及相关卫生规范，制定本手卫生管理制度。本制度旨在明确手卫生的目标、适用范围、管理规范、操作流程及监督机制，确保手卫生措施的有效实施与持续改进。第二章目标1 .提高手卫生意识：通过培训和宣传，提高全体医务人员对手卫生重要性的认识。2 .规范手卫生行为：明确手卫生的操作规范，确保医务人员在提供医疗服务时遵守手卫生要求。3 .降低感染风险：通过有效的手卫生管理，减少医院内感染和交叉感染的发生率。4 .建立监督和评估机制：定期评估手卫生实施情况，及时发

2、现和改进问题。第三章适用范围本制度适用于医院内所有医务人员，包括医生、护士、技术人员及其他直接接触患者或医疗器械的工作人员。所有与手卫生相关的活动、流程和行为均应遵循本制度。第四章法规依据1 .中华人民共和国传染病防治法2 .医疗机构管理条例3 .医院感染管理办法4 .手卫生指南（WHO）第五章管理规范5.1 手卫生基本概念手卫生是指通过洗手、手消毒等方式清洁手部，以去除手部的微生物和污垢。手卫生的主要方法包括：洗手：使用肥皂和流动水洗手，适用于手部明显脏污的情况。-手消毒：使用含醇消毒液对手进行消毒，适用于手部未明显脏污的情况。5.2 手卫生时机医务人员应在以下时刻进行手卫生：1 .接触患者

3、前及接触患者后。2 .接触体液或污染物后。3 .处理医疗器械前后。4 .进行无菌操作前。5 .使用洗手间后。5.3责任分工 医院感染管理委员会：负责手卫生管理制度的制定、修订及监督实施。 各科室主任：负责本科室手卫生管理工作的组织与落实，定期进行培训与考核。 医务人员：自觉遵守手卫生管理制度，定期参加培训，主动报告手卫生实施情况及存在的问题。第六章操作流程6.1手卫生培训1 .培训内容：手卫生的重要性、正确的洗手与手消毒方法、手卫生实施的时机。2 .培训频率：新员工入职时进行培训，定期组织全院医务人员的复训（至少每年一次）。3 .培训评估：培训后进行考核，确保医务人员对手卫生知识的掌握。4 .

4、2手卫生实施1.洗手步骤：-湿手：用流动水湿润双手。涂肥皂：取适量肥皂，在手掌、手背、指缝及指尖等部位充分搓揉至少20秒。冲洗：用流动水将泡沫冲洗干净。一擦干：用干净的毛巾或一次性纸巾擦干手部。2 .手消毒步骤：取适量手消毒液，均匀涂抹于手掌、手背及指缝，持续搓揉直到手部干燥。3 .3手卫生监测1 .监测内容：手卫生实施情况、医务人员遵守手卫生规范的行为。2 .监测频率：每季度进行一次手卫生监测，随机抽查医务人员的手卫生行为。3 .监测评估：根据监测结果进行分析，发现问题，制定相应的改进措施。第七章监督机制7.1监督责任1 .医院感染管理委员会：负责手卫生管理的监督检查，定期评估手卫生实施效果

5、2 .各科室感染管理小组：负责本科室手卫生的日常监督与检查,确保制度落实到位。3 .2记录与反馈1 .记录内容：手卫生监测结果、培训记录、问题整改措施等。2 .反馈流程：监督人员应将监测结果及时反馈给各科室主任，并提出改进建议。3 .3评估与改进1 .评估方式：定期召开会议，针对手卫生实施情况进行总结与评估。2 .改进措施：根据评估结果，提出手卫生管理改进方案，并落实到具体行动中。第八章附则本制度由医院感染管理委员会解释，自颁布之日起实施。根据实际情况及相关法规的变化，定期修订本制度，确保其有效性和适应性。以上是手卫生管理制度的详细设计，旨在为医院及相关机构提供一个科学、系统、可操作的手卫生管理框架，以确保手卫生措施的有效实施和持续改进。通过明确的目标、规范的流程和有效的监督机制，将大大降低医院感染风险，保障患者和医务人员的安全。