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1、分娩镇痛专家共识（ 2017） 冯继峰，曲元，刘志强，李师阳，李爱媛，沈晓凤（执笔人）， 陈新忠，赵晶，胡明品，姚尚龙（负责人），徐世元，徐铭军，黄绍 强，黄蔚 分娩痛是分娩过程中的自然生理反应，长期以来人们把这种 剧烈的痛苦过程视为不可避免的正常过程。随着人类社会的进步和现 代医学的发展，减少产妇分娩期的疼痛，提高产妇分娩质量，是医务 工作者追寻的目标。 理想的分娩镇痛应具备： 能确切完善地解除产妇 疼痛；能满足整个产程镇痛的要求；不影响宫缩和产妇的行走；对母 婴健康无影响； 产妇能清醒配合分娩过程； 有异常情况可满足手术麻 醉的需要。为确保母婴安全，提高分娩镇痛质量，实现分娩镇痛的临 床规
2、范化操作及管理，制定如下指南。 一、总则 分娩镇痛的方式有许多种，就分娩镇痛技术本身而言是相对 较为简单，但管理、监测及产科配合却十分重要。分娩镇痛的管理包 括制定规章制度、产前宣教、人员配备、人员培训及设备和药品的管 理，合理的流程等。 从事这项工作的医师和护士应严格执行各项操作 常规，减少或控制医疗风险的发生，保证母婴的安全，获得完善的镇 痛、顺利的分娩和良好的胎儿评分。遵循产妇自愿、安全及镇痛确切 的原则，以达到最大程度的降低产妇产痛， 最小程度的影响母婴结局。 目前，国内外专家学者确认， 椎管内镇痛是目前镇痛效果最为确切的 方法 本指南主要针对椎管内分娩镇痛方法。 二、分娩镇痛前产妇的
3、评估 分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的 基础。应在产科门诊区域设置麻醉门诊，当产妇近临产可到麻醉门诊 进行全面系统的评估， 没有建立麻醉门诊可在产房分娩镇痛前系统评 估，全面了解产妇情况并填写评估表。当产妇分娩时，特别是紧急情 况下，不论是剖宫产还是阴式分娩， 麻醉科医师可及时了解到产妇的 情况。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。 1. 病史产妇基本情况、既往病史、麻醉手术史、药物过敏 史、是否服用抗凝药物、合并症、并存症。 2. 体格检查基本生命体征（ BP、HR 、RR 、SpO2 、T） 、全身 情况、确认是否存在困难气道、脊椎间隙异常、穿刺部位感染灶或
4、占 位性病变等禁忌证。 3. 相关实验室检查常规检查血常规、 凝血功能。 存在合并 症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。 三、分娩镇痛适应证 1. 产妇自愿。 2. 经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者 （包括瘢痕子宫、 妊娠期高血压及子痫前期等） 。 四、分娩镇痛禁忌证 1. 产妇拒绝。 2. 经产科医师评估不可进行阴道分娩者。 3. 椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位 及全身性感染等， 产妇在穿刺时不能配合影响穿刺操作的情况。严重 低血容量、神经系统疾病、产科异常情况（如脐带脱垂、持续性宫缩 乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等）。 五、分娩镇痛前准备 合理
5、的产房布局是设在麻醉科、新生儿科、介入科、血库等 部门相互之间最近处。 产妇在分娩过程中随时可能发生危及母婴生命 安全的紧急况， 产房要有手术间 （备好手术包、 液体加温器、吸引器、 麻醉机，多功能监测，气管插等急救物品、急救药品等）。每天的设 备、物品及药品均同手术的准备。提高产房救治的安全性。在产房应 有以下准备。 1. 设备及物品 (1) 麻醉机。 (2) 多功能心电监护仪。 (3) 气道管理用品（喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困 难气道器具等）。 (4) 吸痰器、吸痰管、负压吸引器。 (5) 供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩） 。 (6) 椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵。 (7) 胎心监
6、护仪、新生儿抢救复苏设备。 (8) 加压加热输血设备、加热毯。 (9) 抢救车（包括抢救物品及药品） 。 2. 药品 局麻类药物（利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因 等） 、阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼等） 、配置药品的生理盐水、急 救类药品（肾上腺素、脂肪乳剂等） 、消毒液。抢救设备及麻醉药品 由专人负责维护补充、定期检查、并做登记。 3. 场地 在产房建立一个无菌房间专为分娩镇痛操作使用，或产房单 间能够达到无菌要求的场所， 麻醉科医师或麻醉科护士进入分娩操作 室必须更换衣裤、鞋帽，严格遵守无菌操作规范要求。穿刺部位按要 求范围消毒， 各操作环节严格按无菌要求操作。穿刺包及镇痛泵药盒
7、 为一次性，它物品应定期清洁、消毒，房间定时消毒并定期做细菌培 养，检测房间无菌达标情况。 4. 产妇准备 (1) 产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮 料，以免在紧急情况实施全麻手术中发生反流误吸。 (2) 开放静脉通路，保障出现异常情况能及时快速用药处理。 (3) 签署分娩镇痛同意书（产妇本人或委托人）。在进行分娩 镇痛操作之前，首先要告知产妇所采取的镇痛方式以及可能出现的并 发症或医疗风险， 在镇痛过程中怎样配合及注意事项，医师要有告知 义务，产妇有知情同意权， 取得产妇及家人的同意后并在知情同意书 上签名。 六、分娩镇痛流程 图 1 分娩镇痛实施流程 七、分娩镇痛开始时机
8、 传统观念认为宫口开至3cm时，疼痛逐渐剧烈，此时开始分 娩镇痛，对宫缩不会产生明显影响。然而，近年来国内外诸多研究为 潜伏期分娩镇痛的应用提供了充分的依据，即在宫口扩张到 1cm 3cm 时实施分娩镇痛并不延长产程，也不增加剖宫产率。此外，目前将第 二产程延长的概念从第二产程超过2h 更新为 3h；最新的美国产科麻 醉指南提出只要规律宫缩开始并且产妇要求镇痛的前提下即可给予 分娩镇痛。目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明潜伏期开始椎管 内镇痛并不增加剖宫产率， 也不延长第一产程。 所以不再以产妇宫口 大小作为分娩镇痛开始的时机， 产妇进入产房后只要有镇痛需求即可 实施。值得注意的是产妇进入产
9、房开始分娩镇痛，便于镇痛期间的管 理，并提高安全性。 八、分娩镇痛实施方法 分娩镇痛的方法许多，如椎管内神经阻滞、静脉分娩镇痛、 吸入笑气、阴部神经阻滞、水中分娩、导乐分陪伴分娩、镇痛仪等。 其中椎管内神经阻滞的效果最切实可靠，能提供最佳镇痛效果， 因而 是目前循证依据最安全、效果最确切可靠的镇痛方法。 （一）连续硬膜外镇痛 硬膜外镇痛具有临床镇痛效果确切、便于调控、对母婴影响 小、产妇清醒能主动配合、 满意度高等优点，是目前应用最为广泛的 分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施 紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉， 因此是分娩镇痛的首选方法。 1. 操作方法 （1）穿刺过程中监
10、测产妇的生命体征。 （2）选择 L2-3 或 L3-4 间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进 行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管。 （3） 经硬膜外导管注入试验剂量 （含 1:20 万肾上腺素的 1.5% 利多卡因）3ml，观察 3min5min，排除导管置入血管或蛛网膜下隙。 （4）若无异常现象，注入首剂量（见表1） ，持续进行生命 体征监测。 （5）测量镇痛平面（维持在T10水平） 、进行疼痛（ VAS ）和 运动神经阻滞（ Bromage ）评分。 （6）助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理。 （7）镇痛维持阶段建议使用PCEA 镇痛泵 , 根据疼痛程度调 整镇痛泵的设置或调整药物的浓
11、度。 （8）观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛 记录单。 （9）分娩结束观察2h，产妇无异常情况离开产房时，拔除 硬膜外导管返回病房。 2 常用分娩镇痛的药物浓度及剂量（表1） 表 1 分娩镇痛硬膜外常用药物浓度及剂量 注明： 局麻药浓度高注药容量应减少， 局麻药浓度低注药容量应增加。 3. 推荐给药方案 首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度 剂量在上表所列范围之内进行调整。 患者自控镇痛（PCEA ） 每次 8 ml 10 ml ，锁定时间 15min30 min。 （二）腰 - 硬联合镇痛 腰- 硬联合镇痛是蛛网膜下隙镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方 法集两者之优
12、点，起效迅速、镇痛完善。 1. 具体操作方法 （1）准备同硬膜外分娩镇痛。 （2）首选 L3-4 间隙穿刺，如穿刺困难再选择L2-3 间隙， 最好 B超下定位。 （3）经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外 导管，当镇痛效果随时间延长而减退时，继续硬膜外给药。 （4）在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量（含 1:20 万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml，观察 3min5min，排除硬膜 外导管置入血管或蛛网膜下腔。 （5）镇痛管理同硬膜外镇痛。 2.蛛网膜下隙注药物剂量见表 2。 表 2 分娩镇痛蛛网膜下隙常用药物及其剂量 蛛网膜下腔注药45min 后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇
13、痛方 案（表 1） 产妇合适的体位对椎管内分娩镇痛的成功实施以及母婴的安 全都很重要。 椎管内镇痛开始时产妇可以采用侧卧位或者坐位，对于 肥胖的产妇坐位更有优势。 硬膜外置管后， 产妇应使用侧卧左侧倾斜 位或者完全侧卧位， 避免仰卧位引起仰卧位低血压综合征，导致胎盘 供血供氧障碍。 （三）静脉分娩镇痛 不推荐常规实施静脉分娩镇痛，当产妇椎管内分娩镇痛方式 存在禁忌时， 根据医院条件可选择静脉分娩镇痛方法，但必须在麻醉 科医师严密监控管理下方可实施，以防危险情况发生。 九、紧急危机情况的处理 分娩镇痛期间，产妇发生危急情况者，由产科医师决定立即 启动“即刻剖宫产”流程。特别在产妇心搏骤停情况下，
14、紧急抢救时 能在 5min 内把胎儿从产妇腹中取出， 可大大减少新生儿脑部并发症。 这就要求医院产房及手术室合理的布局、平时的演练、 麻醉科医师处 理紧急情况的水平，特别是产科医师对“即刻剖宫产”的标准把控尤 其重要。值得注意的是当产妇分娩发动时，应禁止吃固体食物，可以 喝无渣饮料。在“即刻剖宫产”选择全身麻醉诱导插管或拔管时，饱 胃状态往往易发生呕吐反流误吸。特别是应用静脉全麻未插管时，又 有产科医师取胎儿按压腹部等情况存在，增加了呕吐误吸的危险！ 有 统计资料表明误吸造成的死亡率50% 。因此需要产科医师严格把控 “即刻剖宫产”启动标准。平时应加强 “即刻剖宫产” 的模拟演练， 建立训练有
15、素的紧急救治团队，才能保障母婴安全！ （一） “即刻剖宫产”启动标准 1. 产妇心搏骤停。 2. 子宫破裂大出血。 3. 严重胎儿宫内窘迫。 4. 羊水栓塞。 5. 脐带脱垂。 （二）即刻剖宫产流程 1. 当产科医师决定立即启动“即刻剖宫产”时，由助产士发 出紧急信号，通知救治团队（麻醉科医师、儿科医师、麻醉科护士、 手术室护士）；同时安置产妇于左侧卧位， 吸氧并转送至产房手术室。 2. 麻醉科医师接到危急情况信号，硬膜外导管内快速注入 3% 的氯普鲁卡因 1015ml，快速起效后完成剖宫产手术。 3. 没有放置硬模外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插 管，同时立即给予抗酸药（静脉注射胃复安10mg+ 雷尼替丁 50mg ，或 口服抗酸药合剂 30ml） 。