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1、孤独症儿童个人档案 儿童姓名 : 性别 : 出生日期 : 年月日 入学时间：年月日 康复机构 : 广东省残疾人康复中心 二一六年九月 使用说明 为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了 孤独症儿童个人档案 ，主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理 和归档。现将孤独症儿童个人档案使用相关事宜作如下说明： b5E2RGbC 一、使用及填写 （一） 孤独症儿童入学登记表 每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、 发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情 况等资料，如是电子录入的， 则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本 人签名。 p1E
2、anqFD 享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。 （二） 孤独症儿童入学协议书 为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双 方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。 DXDiTa9E （三） 孤独症儿童家长访谈表 每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时，由授课老师指导家长完 成访谈。 （四）户籍资料：常住人口登记、 监护人身份证 1 常住人口登记为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户 口页复印件。 2. 监护人身份证为孤独症儿童法定监护人（父母双方及固定照 顾者 （接送人）本人身份证正反面复印件 （可复印在同 1张 A4纸上） 。 RTCrpUD
3、G （五）医学资料：孤独症医学诊断书、 入园健康体检表 1. 孤独症医学诊断书必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出 具。 2. 入园健康体检表所有进入班级学习的孤独症儿童在入班前须 到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。 （六）评估资料：孤独症儿童入学首次评估报告 、 孤独症儿童学 年评估报告、 孤独症儿童学期中评估报告 、 孤独症儿童学期学习进 度报告 5PCzVD7H 为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学 年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。 jLBHrnAI （七） 孤独症儿童家访记录表 为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤 独
4、症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进 行家访，家访结束后须填写家访记录表。xHAQX74J （八） 孤独症儿童请假条 在训孤独症儿童如因个人原因请假须按要求填写请假条。 （九） 孤独症儿童离园申请表 中途及到期离园的孤独症儿童都须在离园前填写离园申请表，同 时办理好相关离园手续。 （十） 孤独症儿童后续教育跟踪表 孤独症儿童离园后，可以家访、面谈、电话、问卷等访问形式进行后 续教育跟踪，原则上要求每学期1 次，连续跟踪 2 年。LDAYtRyK 二、档案使用的注意事项 （一）档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。 （二）由于个人档案会涉及孤独症儿童及家庭隐私信息，
5、在使用期间 应注意其保密性和隐私性。 个人档案目录 序号内容份数是否齐全备注 1 孤独症儿童入学登记表 2 孤独症儿童入学协议书 3 孤独症儿童家长访谈表 4 常住人口登记 5 监护人身份证 6 孤独症儿童医学诊断书 7 孤独症儿童入园健康体检表 8 孤独症儿童入学首次评估报告 9 孤独症儿童学年评估报告 10 孤独症儿童学期中评估报告 11 孤独症儿童学期学习进度报告 12 孤独症儿童家访记录表 13 孤独症儿童请假条 14 孤独症儿童离园申请表 15 孤独症儿童后续教育跟踪表 整理（任教老师）： 督导（教研组长）： 年月日 孤独症儿童入学登记表 档案编号： 儿 童 信 息 姓名性别出生日期
6、年月日 贴照片 临床诊断诊断时间年月日 诊断机构入学时间年月日 户籍 所在地 现居住 地址 家庭电话 家 庭 情 况 父亲姓名 年 龄 文 化 程 度 工 作 单 位 及 职 务 联 系 电 话 母亲姓名 其他成员 家庭模式大家庭（）核心家庭（）单亲家庭（）寄养家庭（） 居住社区花园、小区（）独家居住（）租住房（） 教养方式教育型（）娇惯型（）放任自流型（） 语言环境普通话（）广州话（）地方方言（） 抚养 / 带教人 父母（）爷爷奶奶（）外公外婆（）保姆（） 儿 童 自 身 状 况 介 绍 妊娠史 母妊娠年龄胎教情况先兆流产 心理状态生理状况环境状况 分娩史 足月产程分娩方式 早产或过期窒息出
7、生体重 生长 发育史 母乳喂养人工喂养高热抽搐 会抬头时间会翻身时间会爬行时间 会笑时间会坐时间会走时间 会发音时间说单词时间说词语时间 既往病史 （心脏病、癫痫等） 过敏史 （含药物、食物等） 特殊的饮食习惯特殊的睡眠时间 最喜欢 的活动 室 内 最爱吃的零食 室 外 最常玩的玩具 独处时常做事情经常一起的玩伴 语言表达能力认知 / 认字能力 数数穿衣服 吃饭大小便 特 殊 行 为 伤害自己 / 他人 逃跑 其他 目前主要障碍情况 既往康复教育情况 说 明 本人是孤独症孩子之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒， 愿承担相应责任。 填表时间：填表人：注册日期：审核人： 孤独症儿
8、童入学协议书 甲方：乙方： 负责人或授权代理人：手指印： 日期：日期： 孤独症儿童家长访谈表 （学年学期 ） 儿童基本资料 姓名班级 生理年龄发展年龄 家长基本资料 主要照顾者年龄 与儿童关系文化程度 婚姻状况职业 辅导时间 （小时 / 天） 参与家长培训 （次） 儿童训练情况 1、是否在其他机构训练是否机构名称 2、开始训练时间年月日 3、在训练机构的训练效果进步很大有略改善没有效果 家庭情况 1、家庭经济状况很好一般困难很困难 2、家庭成员教育孩子的责任积极一般推卸抗拒 3、家庭成员对孩子的问题行为解决情况惩罚为主了解行为原因能够合理处理 4、家庭成员觉得你对孩子的付出肯定一般不在乎否定
9、5、家庭成员对自闭症了解情况很了解一般不清楚完全不知道 6、家庭成员对孩子学习状况的了解良好一般欠佳不知道 7、家庭成员参与孩子训练的情况每次都能参与偶尔参与几乎没有 8、家庭成员互相交流教学状况经常偶尔很少几乎没有 9、家庭成员对孩子的教养方式是否一致是否 10、家庭成员参加培训情况经常偶尔很少几乎没有 11、家庭成员对孩子的期望值超出实际高一般低没有 访谈人：日期：年月日 常住人口登记表 户主/ 监护人户口簿复印件 儿童户口簿复印件 监护人身份证 父亲身份证复印件（正反面） 母亲身份证复印件（正反面） 固定照顾者（接送人）身份证复印件（正反面） 孤独症医学诊断证明 医院诊断复印件 孤独症儿
10、童入园健康体检表 入园健康体检表复印件 孤独症儿童入学首次评估报告 孤独症儿童学年评估报告 自闭症儿童心理教育评核（第三版） （含记分册、评估报告） （学年） 孤独症儿童学期中评估报告 记分册、评估报告 （学年学期 ） 孤独症儿童学期学习进度报告 记分册、评估报告 （学年学期 ） 日期：年月日 姓名年龄班级 教师签名： 家长意见反馈 （学年学期 ） 学生姓名：班级/ 组别： _ Zzz6ZB2L _ dvzfvkwM _rq yn14ZN 家长签名： 日期：年月日 孤独症儿童家访记录表 学生姓名性别家访次数 家访老师在场家人家访日期 家访目的 儿童行为表现 教师与家长 关注的问题 生活习惯及家
11、居环境 家居图 孤独症儿童请假条 孤独症儿童请假条 孤独症儿童离园申请表 幼儿姓名：年龄：性别：入园时间：所在班级：离园时间： 联系地址：邮编：电话： 离园原因： 幼儿去向：请写明地址、名称 （托）幼儿园： 小学： 特殊学校： 康复机构： 家庭 申请人：申请时间： 教师意见：教师签名： 部门审批：部长签名： 财务手续：财务签名： 孤独症儿童后续教育跟踪表 姓名性别出生日期 入读日期毕业时间 转介机构 （普幼 / 小/ 特校） 入读日期 年月日 至 年月日 被访问人联系电话 访问方式面谈（）电话（）问卷（） 课堂表现 作业情况 社会交往 表现 情绪行为 表现 其它表现 目前存在 问题和困难 教师、同学 提供的帮助 访问人访问日期