ICU血液净化指南DOC.pdf

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1、ICU 中血液净化的应用指南 血液净化 (blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、 溶质方法的总称， 该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净 化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一 种血液净化方式都各有特点， 且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对 ICU中应用最多的肾脏替代治疗( renal replacement therapy, RRT) 进行讨论并 提出建议。血液净化概念和常见种类 上世纪 70 年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不 断发展，近 30 年， RRT已用于全身

2、过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺 炎等) 、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者 并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。 RRT 在重症患者救治中起着极其重要的作用，是 ICU 医师应予掌握的基本技 术。基于此， 国内 ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。 制定本指南的意义 循证医学证据按照Delphi 分级标准 ( 见表 1) 。循证医学证据时间跨度为 1999年 1 月至 2009年 3 月；数据主要来自 Medline 、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott

3、 Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库 等 4 个 数据库。主题词采用以下几个：hemofiltration； dialysis； renal replacement therapy ；continuous renal replacement therapy ；critical illness；acute renal failure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分级 A 至少有 2 项级研究结果支持 B 仅有 1 项级结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有 1 项级研究结果支持 E 仅有级或级研究结果支持 研究文献分级 大样本、随机研究，结论确定，假阳

4、性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/ 或假阴性错误的风险较高 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见 制定指南的方法 第一部分血液净化的相关概念 一相关概念 血液净化包括 RRT 、血液灌流（ hemoperfusion ，HP ）及血浆置换（ plasma exchange，PE ）等，其中 RRT是本指南重点。 HP是将患者血液引入灌流器，受 灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一 种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用 血浆分离器将血细胞与血浆分

5、离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物 及毒素等物质， 用于治疗自体免疫性疾病、 肝功能衰竭、 血液病及甲状腺危象等 疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRT RRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保 护支持作用的治疗 方法 1 ，基本模式有三类， 即血液透析 （hemodialysis ，HD ）、 血液滤过（hemofiltration，HF ）和血液透析滤过 （hemodiafiltration，HDF ）。 HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机 制清除溶质和水分，对炎症

6、介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过 弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机 制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除 2,3 。临床上一般 将单次治疗持续时间 5mmol/L) ，宜选用碳酸氢盐配方。 研究证明， 碳 酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 19 级证据 。 乳酸盐配方： 乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3 - ，间接补充 RRT过程丢失 的 HCO 3 - ，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组 织灌注的评估

7、20 级证据 。 柠檬酸盐溶液： 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3 - ，间接补充 RRT过程 中丢失的 HCO 3 -，可作为置换液用于高出血风险患者的 RRT 治疗 21 级证据 推荐意见 2重症患者 RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B 级 滤器的选择 滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、 修饰纤维素膜和 合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰 的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、 筛漏系数高、 生物相容性 良好的优点，成为目前重症患者CRRT 治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中 有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN ）、聚

8、砜膜（ PS ）、聚酰胺膜（ PA ）、 聚甲基丙烯酸甲酯膜 (PMMA) 、聚碳酸酯膜（ PC ）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚 砜材料。 滤膜的分类、特点和常见类型 通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面 积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质， 显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖 22 级证据 ；高通透性滤器还可显 著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环 IL-6 和 IL-1 受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关 23 级证据 。 血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质 推荐意见 3高通透

9、性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C 级 合成膜的吸附作用是CRRT 清除细胞因子的机制之一， 但滤器的吸附作用在 一定时间内可到达饱和。一项使用PAN膜滤器的研究 24 级 显示，每 3 小时 更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另2 项使用 PMMA 膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者 血中炎症介质水平，并改善临床表现 25, 26 级 。所以感染性休克患者接受RRT 时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。更换滤器的另外一个原因是治疗 过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。 合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器 四、管路的预冲与维护

10、 保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，在 CRRT 前常采用 5 00010 000 IU/L 肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透 析液) 管路和超滤液管路进行预冲洗。但一项纳入11 例患者的随机交叉研究显 示，用 2 000 IU/L 、10 000 IU/L 肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路， 其血栓发生率无显著差异 28 级证据 。由于该研究样本量较小， 且未对管路的 寿命进行比较，故不能据此排除肝素预冲管路的效果。 体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 为防止管路凝血和延长滤器寿命， 操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提 高血流速率等措施

11、， 但均难达到目的 28 级证据 29 级证据 。不仅如此， 反 复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。 管路使用过程中的护理，间断冲洗 推荐意见 4应用抗凝剂的 CRRT ，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。 C 级 五、置换液输注方式 置换液输注方式有两种：前稀释( 置换液和动脉端血液混合后再进入滤器) 和后稀释 (置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。 一般认为前稀释方 式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低 30 级证据 。然而，有研究提示，采 取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异 31 级证据 。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、

12、后稀释方 式无显著差异 32 级 。 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 六、RRT 的抗凝问题 如无出血风险的重症患者行CRRT 时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患 者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s 或 24 h 内曾发生 出血者在接受 RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。 如无相关技术和条件时可采取 无抗凝剂方法。 普通肝素抗凝 普通肝素的分子量在530 ku ，半衰期在 11.5h 33 ，不能被滤器清除 34 ， 可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险 (heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且 AT

13、缺乏的患者不适用，使 全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、 抗凝效果容易监测、 价格低 廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠，因此临床应用较多。 全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出 血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂 量 2 00 05 000 IU 静注，维持剂量500-2 000 IU/h 35 ；或负荷剂量 25 30 IU/kg静注，然后以 510 IU/ （kgh）的速度持续静脉输注 36, 37 。需 每 46 h 监测 APTT ，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的 11.4 倍 38 。 肝素抗凝

14、方法和监测方法 推荐意见 5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通 肝素全身抗凝，并依据APTT或 ACT调整剂量 E 级 局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可 能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。在肝移植患者中肝素局部抗 凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异 39 级证据 ，但也有研究认为肝素局 部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短 30 。肝素局部抗凝， 一般以 1000 1666IU/h 滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s 和患者外周血 ACT一、治疗指征 ICU

15、病房采用 CRRT 的目的主要有两大类 ，一是重症患者并发肾功能损害；二 是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态， 主要用于器官功能不全支持、 稳定内环境、 免疫调节等。两大类 治疗时机、模式和剂量 急性肾功能 衰竭 治疗时机： 2000 年初期， Ronco和 Bellomo 51,52 提出 ARF的指征包括：非梗 阻性少尿 (UO30mmol/L) 、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症 (K +6.5mmol/L) 或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系 统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血 Na +160mmol/L或39.5 )、病理 性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标

16、准中任何1 项，即可开始 CRRT ，而符 合 2 项时必须开始 CRRT 。但是，上述建议没有 确切的 循证医学依据。 多数文献 认为早期行 RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。RIFLE分级标 准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多， 有可能从中为早期RRT提供可 用的方案 53 。 专家建议指征 尿量和肌酐是 RIFLE分级采用的两个指标。 采用尿量和 （或）肌酐作为指标 决定 RRT时机究竟孰优孰劣， 尚无定论。根据一项对 560 名肾脏病和 ICU 专家的 问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征 54 。Bou- man C 等对合并 ARF

17、的重症患者 (n=106 例) 进行的 RCT 研究显示，早期血滤 组(持续少尿 12h)的 28 d 存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素 40mmol/L和（或）氧合指数 150mmHg，PEEP 10cmH2O 的差异无统计学显著性 意义 55 （级证据） 。该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN 水平未达 40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH ，这一设计中的缺陷可能是影响 结果的重要原因， 即便如此， 至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项 心脏 手术后 接受 CVVH 治疗的回顾性队列研究中观察到， 以利尿剂应用后 8h 内尿量少 于 100ml 为指标行 CVVH

18、 的早期组 住院死亡率低于晚期 ( 无论尿量多少， BUN 30mmol/L、 Cr250mol/L 或胰岛素 - 葡萄糖治疗后血 K +仍6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH 有利于改善预后 56 级证据 。 Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论，他在 1992 年到 1996 年期间， 将心脏手术后血肌酐超过443mol/L 或应用葡萄糖 -胰岛素后血钾仍超过 5.5mmol/L，而无论尿量多少作为CVVHDF 的指征；而在 1996 年至 2001 年期间， 以术后连续 8 小时尿量少于 100ml，给速尿 50mg无效即行 CVVHDF，结果

19、发现， 后组开始 CVVHDF 治疗的时间明显提前， ICU留滞天数、病死率和住院病死率、 平均住院天数均显著缩短 57 级证据 。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作 为指标，结果显示，血肌酐309 mol/L 时接受 RRT治疗，其疗效显著好于血 肌酐309 mol/L 接受 RRT 的患者 58 级证据 。以 BUN 作为 RRT开始指标的 创伤患者（ n=100）回顾性研究表明，早期组（平均BUN 15 mmol/L时接受 RRT ） 的存活率高于晚期组（平均BUN 43 mmol/L时接受 RRT ）(39% vs 20%)，然而两 组患者接受 RRT前肌酐水平无差异 , 显然与前一研

20、究持有不同的观点 59 级 。 以肾衰时间为指标的研究，显示肾衰发生时间5天接受 RRT 治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如 何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都认定早接受CRRT 的疗效优于晚接受 治疗 60 。 定义早期 RRT的指标：尿量、 BUN 、Cr 和时间 推荐意见 8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT 治疗。 D 级 模式选择 ICU病房采取的 RRT 模式主要有 CVVH 、CVVHD、CVVHDF 等连续模式和 IHD 等间断模式。 瑞典一项 ARF的多中心回顾性队列研究中，采用CVVH 治疗的 ARF患者同 IHD组相比，尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者显

21、著增高 61 级证 据 ，而且 CVVH 更适合热卡需求高、 血液动力学不稳定的患者， 而 IHD的优点主 要是快速清除电解质和代谢产物 62 级证据 。Augustine 等在一项 80 例并发 ARF重症患者的 RCT 研究中证明， 同样 CVVHD 较 IHD在稳定血液动力学和清除体 液方面更加有效， 只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异 63 级证据 。上 述 3 个研究比较了单一清除溶质机制对预后的影响，结果发现，模式对死亡率无 影响， CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多的体液方面更加有优 势。Mehta则比较了 CVVHDF 和 IHD的疗效，结果发现，肾功能恢复

22、率无差异， 然而接受了足够治疗剂量的存活患者，CVVHDF 的肾脏功能完全恢复率 (92.3%) 显 著高于 IHD(59.4%)；进一步交叉试验显示，先接受CVVHDF 再接受 IHD治疗的患 者肾脏完全恢复率 (44.7%) 显著高于先接受 IHD再接受 CVVHDF 的患者 (6.7%) 64 级证据 。Jacka 的研究也得出相同的结论， CVVHDF 的肾功能恢复 率 (87.5%) 显著高于 IHD(35.7%) 65 级证据 。另外一项研究显示，尽管两个模式 的 28 天、 60 天和 90 天生存率、肾脏支持时间、 ICU留置时间和住院天数无差异， 但是 CVVHDF 低血压的

23、发生率低于IHD 66 级证据 。 2002年 Kellum 67 级证据 的研究是唯一认为CRRT 可以降低 ARF患者死 亡率的荟萃分析：在对疾病的严重度和研究质量进行调整后，显示CRRT 的死亡 率显著低于 IRRT；在其中 6 个疾病严重度相似的研究中， CRRT死亡率也显著降 低。同一年 Tonelli 的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT 与 IRRT的存活率无差 异 68 级 。其后随着新的研究出现， 2007 年后的 3 个荟萃分析都显示 CRRT 与 IRRT不影响 ARF患者预后 69-71 级 。 上述循证医学证据显示，虽然CRRT 和 IRRT在对 ARF重症患者死亡率

24、影响 方面无显著差异，但CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方 面的疗效优于 IRRT。因为 ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗 漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐 CRRT 。 比较 CRRT 和 IRRT的优缺点， CVVH 优于 IHD；CVVHDF 优于 IHD；CRRT 优于 IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除 过多体液方面的疗效优于IRRT 推荐意见 9重症患者合并 ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT 。D 级 持续低效血液透析 (Slow extended daily dialysis/sus

25、tained low-efficiency dialysis, SLED)是近来发展起来的一个模式。2004 年，Kumar 研究发现， SLED 在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比CVVHD 更有效 15, 72 ，而且 SLED 的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD，但是循证医学证据 较少，其对重症患者的疗效难以肯定。介绍一种较新的模式SLED 3. 治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH 、CVVHDF 和 IHD。 分别观察 CVVH 、CVVHDF 和 IHD的治疗剂量 (1)CVVH治疗剂量 在 Ronco 等一项多中心、 大样本（425 例 ARF患者）的 R

26、CT研究中，按 CVVH 的剂量将患者分为20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3组，采用后稀释 法， 结果发现 20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2 组， 提示 ARF患者的 CVVH 治疗剂量 不低于 35ml/kg/h 4 级证据 。 另一项 RCT交叉研究比较了 11 例感染 性休克并发 ARF的患者，也发现高剂量CVVH （6L/h）可以降低去甲肾上腺素的 用量，也更容易维持平均动脉压在目标水平73 。目前， ARF接受 35ml/kg/h 的 CVVH 治疗剂量已被广泛接受。 CVVH 的治疗剂量不低于35 推荐意见 10重症患者合并 A

27、RF时， CVVH 的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。 B 级 (2) CVVHDF 治疗剂量 CVVHDF 系利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH 的治疗剂量不 能等同。 206 例 ARF重症患者的 RCT研究显示，在 CVVH(1-2.5L/h, 25ml/kg/h) 基础 上加 1-1.5L/h透析剂量的 CVVHDF(42ml/kg/h)，其 28 天、90天生存率显著高于 单纯 CVVH 75 I级证据 ，这个研究的缺点是两个不同模式下比较治疗剂量难以 得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论。2008年的一项 RCT(1124 例)研究探讨了治疗剂量对预后

28、影响， 结果显示，接受加强治疗剂量 (35.8ml/kg/h) 患者的 60 天死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异 (51.2% vs 48%)。然而，这些患者接受的RRT模式不同，血液动力学稳定的患者接受IHD， 不稳定的患者接受CVVHDF 或 SLED 76 I 级证据 。该研究纳入的均是重症患者， 而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的，所以在不同模式下进行比较治疗剂 量不能排除受此影响， 故其证据力度明显降低。 Tolwani 研究(200 例) 比较 CVVHDF 不同治疗剂量的效果表明， 35ml/kg/h 治疗剂量的 30天存活率 (49%)与 20ml

29、/kg/h 的存活率 (56%)无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率 (69%)与标准治疗剂量 (80%)无统计学意义 77 级证据 。所以，高治疗剂量的 CVVHDF 是否有利存在争议。 不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。 (3)IHD 血液透析的治疗剂量用尿素清除指数Kt/V 表示，K是尿素清除率， t 是治疗 时间， V是分布容积 6 。146例重症患者伴肾衰的RCT 研究显示 78 I 级证据 ， 每天接受 IHD可更好的控制氮质血症， 多元回归分析显示， 低频次的 IHD是死亡 的独立危险因素，每天接受IHD 治疗的患者，其存活率显著

30、高于隔天治疗患者。 35 ml/kg/h的 CVVH 治疗剂量相当于单次IHD1.4 Kt/V/day 7 。虽然上述研究支 持高治疗剂量 IHD 可以改善 ARF患者预后，但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证 据。 IHD治疗剂量表示方法，无合适剂量推荐 全身感染 治疗指征 血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗 79-81 ，但是 支持这一观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT研究 82 。2002年，Ronco C 等 74 级证据 认为， CVVH 并不能作为感染性休克的辅助治疗， 除非伴有 ARF 。 最近对 80 例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示 8

31、3 级证据 ，小 剂量(25ml/kg/h)CVVH 治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组 多），但是高剂量CVVH 是否有益未进行研究。这两个研究是 CVVH 模式下采用 低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。接受 HVHF 治疗的 20例感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显 著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和 SOFA 系统预测死亡率 ) 显著 降低 84 级证据 。 烧伤伴全身感染患者随机接受CVVHDF 治疗可显著降低血内毒 素、TNF-alpha、 IL-1 beta、IL-6 和 IL-8的水平，然而住院

32、时间、死亡率并 无显著差异 85 级证据 。Bellomo 等专家提出， 高流量血液滤过可以显著改善 感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 86, 87 ，认为 HVHF 是全身感染、感染 性休克和 MOF 的辅助治疗手段 79, 88 。基于目前的认识， 全身感染患者采用高治疗 剂量的血液滤过对改善预后是有益的。 血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现HVHF 是有益的。 模式 采取 RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体 的损伤，应采取以对流机制为基础的模式。 有研究表明：33 例全身感染患者随机分为6hCVVH 组(35 ml/kg/h) 和 6h HVH

33、F 组(100 ml/kg/h) ，结果发现， HVHF 通过清除感染性休克患者血清内IL-6 、IL-1 等炎症介质显著改善SOFA 和住院天数，其疗效优于常规的CVVH 89 级证据 。 这个研究表明，尽管两个模式的机制均为对流， 然而剂量的差异带来疗效的不同。 另外一项前瞻、 国际性和非随机研究 84 级证据 也支持 HVHF 可以治疗全身感 染，给予单次 12 小时 HVHF 治疗后， 20 例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性 休克患者， 血液动力学、 组织灌注和酸碱平衡均显著改善，且住院死亡率较预测 死亡率 (APACHE II 和 SOFA 系统预测死亡率 ) 显著降低。除 HVH

34、F 外，血浆滤过联 合血液吸附治疗感染性休克可获得比CVVH 更加显著的疗效 90 级证据 。上述 的研究均表明， 有效清除炎症介质是RRT治疗全身感染的主要机制， 因此理论上 讲，能有效清除炎症介质的所有模式均可达到治疗目的。HVHF 通过清除大量炎 症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 86, 87 ，因此其可作 为全身感染、感染性休克和MOF 的辅助治疗手段 79 。 所有证据均提示 HVHF 有效 剂量 RRT 能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不 但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。 接受 100 mL/kg/h 超高治疗剂量的患者，其S

35、OFA 评分和住院天数显著优于 接受 35 mL/kg/h 治疗剂量的患者 89 级证据 ，另外 20 例难治性高心排量感 染性休克 (去甲肾用量 0.3g /kg/ min、乳酸酸中毒 ) 患者的研究发现， 12 小 时的 HVHF(100ml/kg/h) 可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和 提高血 pH值，且住院死亡率显著低于预期值 84 级证据 。100ml/kg/h 的治疗 剂量需要至少 300ml/min 的血流量才能达到， 这难以在临床工作中实现， 为此人 们对较低治疗剂量进行研究。80 例全身感染患者的回顾性对照研究 80 级证 据 ，首先采用 6 小时 HVHF(

36、45ml/kg/h) ，然后为常规 CVVH ，为排除体液负平衡 对预后的影响，均采用等容血滤，结果发现，全身感染患者氧合指数、平均动脉 压和去甲肾上腺素用量均显著改善， 28 天生存率显著提高和ICU 留滞时间明显 缩短。全身感染的常用治疗剂量有 35L/4 h 87 级证据 、40-60ml/kg/h86、 85ml/kg/h(68h HVHF 后再给与 CVVH 16-18小时) 79 级证据 和 100ml/kg/h(12h) 84 ，均可显著改善感染性休克患者的血流动力学、降低去甲腺 上腺素的应用剂量和提高生存率。 上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但 还

37、需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF 治疗剂量范围较大，最低的 采用 45ml/kg/h ，最高在 100ml/kg/h 。 高剂量效果好，目前文献的高剂量范围在45-100. 推荐意见 11HVHF 用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于 45ml/kg/h 。D 级 全身炎症反应综合征 重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis,SAP）早期和创伤早期是全身 炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常见病 因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。 重症急性胰腺炎早期 时机与指征

38、 血液滤过用于 SAP的治疗获得一定疗效， 然而不同研究者存在差异， 原因主 要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有 SAP患者均可接受血滤治 疗。 一项 20 例患者小样本 RCT研究 91 级证据 入选标准包括发病72 小时内、 暂无手术指征、 APACHE8分。随机分为血滤组和非血滤组，血滤持续时间为 4-12h，结果发现，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P50ml/kg/h 的治疗剂量，持续 4896小时获 得显著疗效 99 级证据 。 均为高剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐ml/kg/h 推荐意见 14血液滤过用于 SAP患者辅助治疗时， 可采用高治疗剂量。

39、D 级 创伤 创伤早期往往并发 SIRS 。 29例创伤患者随机分为CVVH 组(创伤后 12 小时内 ) 和对照组 (14 例) 。血滤组血皮质醇含量、 IL-6 显著低于对照组 (P35 10 20 中、小分子溶 质清除能力 强 注： 1. 高通量滤器 （Lp20） ； 低通量滤器 （Lp10） . Lp 即单位面积膜超滤系数，单位为 mL/h.mmHg.m 2 置换 ( 透析 ) 液速率和血流速率可根据实际情况调整 Qb Qf Qd 表 3 各种 CRRT 模式的要点和主要特点 治疗原理滤器 超滤系 数 血流量置换 ( 透析 ) 液速率主要特点 对流弥散Qb(mL/min) Qf(mL/

40、kg h) Qd(mL/min) CAVH 高低高通量50100 820 无 血流动力学稳定， 可连续清除水分和 溶质，但溶质清除 效率低，动脉护理 困难 CVVH 高低高通量100200 35 无 血流动力学稳定， 可连续有效清除水 分和溶质 CAVHD 低高 高或低 通量 50100 无1020 设备简单，溶质清 除率低 CVVHD 低高 高或低 通量 100200 无1020 中分子溶质清除效 率低 CAVHDF 高高高通量50100 35 1020 利于中、小分子溶 质清除 CVVHDF 高高高通量100200 35 2040 中、小分子物质清 楚效率高 A-V SCUF 低低 高或低 通量 50100 无无溶质清除效率低 V-V SCUF 低低 高或低 通量 50200 无无溶质清除效率低 注：1. 高通量滤器（ Lp20）；低通量滤器（ Lp10）. Lp 系单位面积膜超滤系数， 单位为 mL/h.mmHg.m 2 置换 ( 透析) 液速率和血流速率可根据实际情况调整 Qb 、Qf、 Qd