医保局工作总结_2.pdf

《医保局工作总结_2.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保局工作总结_2.pdf（10页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、医保局工作总结 XX县医保局以落实“ 民生工程 “ 为主线， 以保稳定、 促发 展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不 断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，确保了全县 医疗保险工作健康运行的良好态势。 一、 XX年工作总结 ( 一) 任务完成情况。 1. 扩面情况。 预计到 XX年底，参加基本医疗保险71129 人，完成市级目标任务的102% ，其中： 22093 人参加城镇职 工基本医疗保险 ,49036 人参加城镇居民基本医疗保险。 2. 征收情况。预计到 XX年底，征收基本医疗保险费3424 万元，其中：城镇职工基本医疗保险费1980 万元，城镇居 民基本医疗保险费1

2、597 万元。 ( 二) 基金运行情况。 1. 城镇职工基本医疗保险运行情况。预计到XX 年底， 全县登记城镇职工参保人员住院3450 人次，审批门诊慢性 特殊疾病 1353 人次，累计申报医疗费用3200 万元，按照医 疗保险政策规定统筹基金支付参保人员医疗费用2452 万元 ( 其中支付住院医疗费2280 万元，门诊慢性特殊疾病172 万 元) 。 2. 城镇居民基本医疗保险运行情况。预计到XX 年底， 全县登记城镇居民参保人员住院3870 人次，审批门诊慢性 特殊疾病 37 人次， 累计申报医疗费用 1864 万元， 按照医疗 保险政策规定统筹基金支付参保人员医疗费用1212 万元( 其

3、 中支付住院医疗费1197 万元，门诊慢性特殊疾病15 万元 ) 。 门诊统筹费140 万元。 ( 二) 主要工作措施。 1. 强化宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。 今年以来，县医保局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利 用有利条件宣传城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险政策，全力推动医保事业健康发展。一是扎实推进职工 医保工作。积极深入到各私人企业、非公有制企业，动员企 业参加职工医疗保险。二是强力推进居民医保工作。通过采 取“ 政府主导、 医保主抓、 部门协作、 基层操作 “ 的工作措施， 居民医保工作全面开展。一方面居民医保工作得到县委、县 政府的高度重视。年初，召开了全

4、县居民医保工作会议，要 求各乡镇领导和学校负责人务必高度重视居民医保工作，把 这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程， 切实加强领导， 全力抓好组织实施工作。此外，还将居民医保工作列入县委、 县政府的民生工程进行管理，并将任务分解到各乡镇，年底 进行考核。另一方面我局精心开展居民医保工作。1、多种 方式宣传引导参保。集中宣传。在电视宣传以领导专访、新 闻报道为主，政策公示为辅进行宣传; 阵地宣传。在定点医 疗机构、 定点药店、 局内设置宣传专栏，方便居民了解政策; 流动宣传。录制居民医保宣传磁带，在城区居民集中居住地 流动播放，提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积 极性。 2、多种措施提

5、高参保。对参保人员实行动态管理， 建立台帐与数据库，确保应保对象不掉一户、不漏一人。对 低收入家庭、 “ 三无 “ 人员、低保对象、无工作优抚对象、完 全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系， 创造条件帮助他们参保。 2. 强化责任，以实施医改为重点，逐步解决就医问题。 一是强化领导。将局内涉及医药卫生体制改革方面的工作进 行分工，始终做到把医改工作作为密切联系群众的一项重要 工作来抓，形成一级抓一级，相互配合，形成合力，有序推 动医改工作。二是强化建设。不断完善医疗保险网络信息系 统，建立了高效、简便的门诊统筹方式。目前，正在与县中 医院开展县内及时结算试点，待时机成熟全面开展。

6、同时， 进一步加强了就医一卡通、异地就医等结算工作。三是转变 支付。积极与县、中两院商讨按人头付费、按病种付费、总 额预付，减轻参保人员医疗费用。 3. 强化征收，以突出稽核为核心，确保基金应收尽收。 为确保医保基金应收尽收，县医保局着重加强了城镇职工医 疗保险参保基金稽核工作，以“ 五查五看 “ 注重了稽核工作的 质量和实效。一是查参保单位职工花名册、工资收入情况、 财务报表、统计报表，看其缴费人数是否存在少报、瞒报、 漏报等问题 ; 二是查参保单位职工工资基数，看其是否足额 缴纳了医保费; 三是查缴费年限，看退休职工是否达到规定 的缴费年限 ; 四是查参保职工登记信息，看电子文档与实际 纸

7、质材料是否相符; 五是查基金到位情况，看基金征收，医 保信息系统数据是否一致。通过“ 五查五看 “ 促使各单位医 疗保险费应收尽收，同时也确保了参保单位人员应保尽保。 4. 强化监控，以抓漏堵源为措施，有效防止基金流失。 一是加强基金支出源头的管理。定期不定期到定点医疗机构 走访住院病人， 严格入院时的人、 证核对和平时的费用核对， 有效防止了冒名顶替、搭车开药、 挂床住院等违规现象发生; 不断完善医保服务协议，要求定点医疗机构做到合理检查、 合理用药，基本医疗保险药品备药率达到100%,在源头上减 少了基金的浪费与流失; 建立医疗机构竞争退出机制。对符 合医保规定的各类医疗机构不分民营和私营

8、，一视同仁，只 要符合定点要求，一律准入，从而达到公平竞争，促使费用 降低的目的，解决参保人员看病贵的问题。二是加强医保自 身管理。针对机关各个操作流程，按照社会保险基金管理办 法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预 警制度、医保业务经办内控制度、股室岗位责任制、责任追 究制、医疗保险办事流程等，做到办事公开化，接受群众监 督，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节 的全程监控， 阳光运行。 三是加强门诊慢性特殊疾病的管理。 实行 “ 一年一复查 “ 、“一年一办理 “ 、“ 手册跟踪管理 “ 的模式， 进一步加强了门诊慢性特殊疾病“ 准入关 “ 。 5. 强化素质，以

9、各类活动为载体，全面加强队伍建设。 我局以 “ 双年竞赛，三创实践活动“ 、“ 党风廉政建设 “ 、“ 争 先创优 “ 等活动为载体，进一步密切干群关系，提升部门形 象，提高服务水平，全面提升医保的外部形象。一是从严要 求。结合工作特点，对工作人员制定了“四不准 “1 、不准擅 自更改参保单位和个人缴费基数及串通有关单位或个人隐 瞒缴费基数，致使医疗保险基金流失;2 、不准利用工作职权 吃、拿、卡、要 ;3 、不准帮助有关单位或个人以冒名顶替的 手段骗取、套取医疗保险基金;4 、不准在公共场所与服务对 象滋事打架，严重损害单位形象。二是加强内控。出台了内 部岗位控制制度，用于内部管理与监督，规

10、范医疗保险管理 服务工作，确保医疗保险基金安全，防范廉政事故的发生。 三是提升服务。以“ 三优文明窗口“ 的建设标准严格要求职 工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。以“ 五个一 “( 即 一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服 务、一句祝福相送) 提升服务质量。 ( 三) 存在主要问题。 1. 城镇居民医疗保险扩面难度加大。一是自愿参保原 则，出现有病参保，无病不参保现象，二是城镇居民个人缴 费额比新农合高 , 存在攀比心，影响了参保的积极性。 2. 城镇职工医疗保险基金难以运转。由于我县缴费基数 低，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，住院人 员大额住院费用日益增大，医

11、保待遇大幅提升，极大地削弱 了基金抗风险能力。 3. 全县公务员医疗补助制度尚未实施。因县财力不足， 导致公务员医疗补助制度出台后一直未落到实处，极大地损 害了公务员的权益，给社会稳定带来了不稳定的因素。 4. 结算模式滞后制约了医疗保险发展。目前，我县未开 展及时结算工作，定点医疗机构未全部实现联网结算，对 一些医疗机构违规行为不能及时发现，导致医疗保险基金流 失。 二、 XX年工作要点 XX年，县医保局将按照县委、县政府和上级业务部门的 工作部署和总体要求，深入贯彻落实科学发展观，坚持改善 民生，加快实现人人享有基本医疗保障的步伐，牢牢把握医 药卫生体制改革这条主线，紧紧抓住扩大覆盖面、提

12、高保障 水平、加强基金管理、强化公共服务四个重点，全面完成各 项工作任务。 ( 一) 强化宣传，扩大覆盖，努力实现全民医保。 1. 加强宣传措施。采取电视台、黑板报、宣传资料、公 开信等多种方式宣传医疗保险政策，引导企业事业单位参加 医疗保险的积极性和自觉性，逐步转变城镇居民对医疗保险 的认识，不断扩大医疗保险覆盖范围。 2. 扩大覆盖范围。 一是有序推进职工医保。将私人企业、 非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员作为职工医保扩 面工作的重点，力求参保人数达 23093 ，新增1000 人，取 得新突破。二是强力推进居民医保。1. 争取居民医保工作得 到县委、县政府的高度重视，专门召开会议要

13、求各乡镇和教 育部门务必高度重视居民医保工作，切实加强领导，全力抓 好组织实施工作。2. 将居民医保工作，纳入政府民生工程， 实行目标考核，增强各经办机构的工作主动性和实干性，整 体推进城镇居民医疗保险工作有序开展。3. 积极与县民政局 联系，对低收入家庭、“ 三无 “ 人员、低保对象、完全丧失劳 动能力的重度残疾人，创造条件帮助他们参保, 力求参保人 数达 51011 人，新增 XX人，实现居民医保全覆盖。 ( 二) 强化领导，完善体系，努力提高医疗待遇。 积极向政府汇报工作，加大医保投入，安排预算资金， 实施公务员医疗补助制度，减轻公务员医疗费用个人负担， 提高公务员医疗待遇。 ( 三)

14、强化责任，提高基数，解决基金难以运转。 1. 规范缴费基数。加强社会保险法的宣传力度，增 强各参保单位对医疗保险的认识，严格按照 XX市城镇职工 基本医疗保险暂行办法规定，要求各参保单位缴费基数不 得低于全市上年度职工平均工资。 2. 加大投入力度。 积极向政府汇报工作，加大财政投入， 对各预算单位按基本工资加津补贴预算医疗保险费。 3. 开展稽核工作。针对一些缴费标准较低、参保人员变 化异常的单位进行重点稽核，以“ 五查五看 “方式，提高单位 缴费基数，做到人员应保尽保。 4. 加大征收力度。一方面发放缴费通知单，主动到单位 进行征收。 另一方面积极与财政协商，按月代扣医疗保险费， 保证基金

15、按时、足额到位，保障参保人的医疗待遇。 ( 四) 强化监督，狠抓源头，有效防止基金流失。 1. 加强“ 两定 “ 管理。定点医疗机构和定点零售药店是医 保基金支出源头，我局将采取以日常巡视检查、集中检查、 专项稽核和年终考评等为主要内容进行监督管理，进一步规 范医药行为。在日常工作中，以“ 八不准 “ 全面控制定点医疗 单位违规行为。对定点医疗机构要求，不准有意不核实患者 医保身份，造成冒名顶替; 不准将非报销药品或物品篡改为 医保目录内药品记账; 不准将非医保支付的病种和诊疗项目 篡改为可支付项目报销; 不准 “搭车 “ 开药、超量开药、故意 套药甚至倒卖药品; 不准出具虚假医学证明，虚假基

16、本医疗、 工伤、生育保险有关审核与报销材料; 不准篡改或编造医疗 文书，将应由第三人负担的住院费用纳入医保报销; 不准制 造各种住院假象，实际为病人提供完全挂床治理甚至是无中 生有的挂名住院; 不准虚记虚报费用，虚开收据。对定点零 售药店要求，不准经营日常用品、健身器材等; 不准刷卡销 售医保药品目录以外的药品、医疗器械、保健品等; 不准销 售假冒、伪劣、过期药品; 不准出现刷卡购药与现金购药同 药不同价的现象; 不准异常购药; 不准刷卡时变相提取现金 或虚开发票 ; 不准为非定点药店提供刷卡结算; 不准将定点 零售药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营。以“ 八 不准 “ 全面控制医保定点

17、机构违规行为，遏制弄虚作假等现 象发生。 2. 加强内部管理。进一步修订和完善内部控制制度，坚 持岗位轮换， 定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、 各环节的全程监控，阳光运行。在医疗费用审核过程中严格 坚持 “ 三审制 “( 即：初审、复审、审签) ，保持公平、公正、 公开审核。基金的支出管理上，做到严格把关，转变以往事 后监督为事中或事前监督，保证基金的合理使用。 ( 五) 强化服务，夯实基础，推动工作上新台阶。 1. 推进及时结算。进一步完善好网络系统，解决好医保 服务器的数据维护问题。同时，要求各定点机构做好医保药 品对码工作，全面推进医保及时结算工作，让参保居民享受 到像新农合那

18、样在医院就能报账的快捷服务。 2. 建立专家队伍。对定点医疗机构既要加强管理，又 要充分利用各医院的人才资源，发挥专家的作用，建立一支 与医保有联系的专家队伍，加强对慢性特殊疾病及病人的住 院管理。 3. 加强自身建设。以各种活动为载体，进一步密切干群 关系，提高服务水平，推动医保工作科学发展, 全面提升医 保形象。加强思想政治教育，提高队伍政治素质; 加强职业 教育，切实改进工作作风; 加强教育培训，提高政策水平。 同时，以 “ 三优文明窗口 “的建设标准严格要求职工，做到文 明办事、礼貌待人、热情服务。以“ 五个一 “( 即一张笑脸相 迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝 福相送 ) 全面提升服务质量。