健康体检表体检医院名称:体检日期：年月日姓名性别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左五耳听右耳力左疾官鼻及鼻窦疾病科咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用表示）结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用y表示）主1.心血管病6.结核病2.脑血管病7.糖尿病检3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病4.慢性消化系统病9.其它慢性病（具体）：结5.慢性肾炎果体检医院盖章填写日期:主检医师签字:注册机关见注册机关盖章填报日期：年月日注：L表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2 .体检后此表交注册机关。3 .X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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