感控标准预防措施执行管理制度.docx

1、感控标准预防措施执行管理制度文件名称:感控标准预防措施执行管理制度文件编号:YGJBZD-O03制定部门:医院感染管理科制订时间:2019年6月修订时间:2023年9月修订次数:31.目的标准预防是感染预防与控制的重要内容，为保障医患安全，进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导临床诊疗操作过程中落实标准预防，提高感控水平，根据国家法规要求结合医院实际制定感控标准预防措施执行管理基本制度。2 .范围本制度是医院各科室必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性、“强制性。适用于医院各科室。3 .释义（一）涵义。标准预防基于患者体液（血液、组织液等）、分泌物（不包括汗液）、排泄物、

2、黏膜和非完整皮肤均可能含有病原体原因，针对医院患者和医务人员采取的一组预防感染措施。（二）医院各科室各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施标准要求。4 .内容基本内容：标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射、以及穿戴合适的防护用品处理污染的物品与医疗器械等措施。医院或各科室应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。4.1. 手卫生（1）涵义。是医院及医务人员依据标准预防规定和诊疗活动需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践规范性要求。（2）基本要求。

3、根据医务人员手卫生规范等标准和规范要求，结合医院实际制定手卫生制度，全面推动手卫生实施。医院感染管理科、医务科、护理部、门诊办等职能科室及临床相关科室负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和督导检查等工作；医院感染管理科定期开展覆盖全体医务人员手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行主体部门，日常实施科室培训、自查与监督管理。根据科室和专业落实手卫生要求，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。医院感染管理科及相关职能科室

4、定期实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。（3）下列情况下应该洗手或手消毒a）接触患者前。b）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。C）暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。d）接触患者后。e）接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。（4）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。4.2. 隔离。（1）涵义。

5、是医院及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。（2）基本要求。根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施管理规定。科室对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用

6、诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。科室加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。应明确诊疗流程，洁、污分明，标识清晰。根据建筑分区要求，同一风险等级分区科室宜相对集中，高度风险区域科室宜相对独立成区，收治感染患者区域与采取保护性隔离区域分开设置，宜与中低度风险区域分开。通风系统应区域化，防止区域间空气交叉污染。单排病床通道净宽不应小于1.1m。对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。（3）接触、飞沫、空气三种隔离预防措施医

7、院没有感染性疾病科和负压病室，飞沫和空气传播法定传染病做好防护情况下及时转诊传染病医院，并做好终末消毒工作。接触传播隔离与预防患者隔离医护人员防护限制患者活动范围接触患者及患者体液血液等戴手套；离开隔离区域脱下手套并洗手；手上有伤口时戴双层手套减少转运，必须时采取相应隔离措施，减少污染正确穿脱隔离衣；一次性隔离衣使用后按医疗废物要求进行处置常见于肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染。蓝色“接触隔离标识飞沫传播隔离与预防患者隔离医护人员防护传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间，应减少转运，当需要转运时，医务人员应注意个人防护按照区域流程，不同区域穿戴不同防护用品，按要求穿脱，并正确处理使

8、用后的物品病情允许戴外科口罩并且定期更换并限制其活动，患者之间相隔距离在1米以上，禁止探视与患者近距离（1米以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套加强通风，或进行空气消毒防护用品规范使用常见于百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等患者。粉色“飞沫隔离标识空气传播隔离与预防患者隔离医护人员防护有条件安置在负压病房，转运时负压转运车。无条件收治时，应尽快转送至有条件收治医疗机构，并注意医护人员个人防护按照区域流程，不同区域穿戴不同防护用品，按要求穿脱，并正确处理使用

9、后物品病情容许戴外科口罩定期更换，并限制其活动进入确诊或者疑似传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩进行可能产生喷溅的诊聊操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服空气消毒、通风防护用品使用规范要求缓冲间两侧的门不应同时开启，病室的气压低于缓冲间、缓冲间低于走廊常见于肺结核、麻疹、SARS、水痘等患者。黄色“空气隔离标识4.3环境清洁消毒。（1）涵义。是医院及其工作人员对诊疗区域空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染发生和传播的规范性要求。（2）基本要求。保洁公司实施环境物表清洁消毒的主体部门，爱卫办为主要监管部门，明确各

10、部门及相关岗位人员的职责。精密仪器设备为医务人员负责清洁消毒。医院感染管理科根据医疗机构环境清洁消毒技术规范，培训不同风险区域环境物表清洁消毒基本规范，主管职能部门（爱委办）制定标准操作流程和监督检查的规定，并开展相关培训。医院感染管理科和主要监管职能科室（爱卫办）规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。医院感染管理科根据病原体污染制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。总务科（外包公司）对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。（3）主要内容不同等级的风险区域日常清洁与消

11、毒隔离风险等级环境清洁等级分类方式频率/（次d）标准低度风险区域清洁级湿式卫生要求达到区域内环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等中度风险区域卫生级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁2要求达到区域内环境表面菌落总数10CFUcm2,或自然菌减少1个对数值以上高度高度风险区域消毒级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁2要求达到区域内环境表面菌落总数高频接触的环境表面，实施中低水平消毒21：各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。注2:凡开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即实施环境清洁与消毒。注3:在明确病原体污染时，可参考消毒技

12、术规范提供方法进行消毒。医院不同风险区域范围低度风险区域基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等中度风险区域有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等高度风险区域有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域，如感染性疾病科、手术室、产房、重症监护病区、移植病房、烧伤病房、早产儿室等10M1.血液体液溢洒处置流程4.4. 诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。(1)涵义。是医院对临床使用诊疗器械和物品正确地实施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性要求。(2)基本要求。

13、根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；消毒时相关操作人员应当做好职业防护。在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被肮病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。医院使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照

14、批准使用的范围、方法和注意事项使用。器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医疗机构对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式。（三）主要内容诊疗器械分类：斯伯尔丁分类法分类原则高度危险性中度危险性低度危险性1968年E.H.Spaulding根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求，将医疗器械分三类进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植

15、入物等。与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮;墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。诊疗器械消毒灭菌原则U根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法:a）高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；b）中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；C）低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选

16、择有效的消毒方法。u根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：a）对受到致病菌芽泡、真菌抱子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品,应采用高水平消毒或灭菌。b）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。C）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。d）杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。e）消毒物品上微生物污染特别严重时,应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。u根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：a）耐高温、耐

17、湿的诊疗器械和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。b）不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。C）物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。4.5. 安全注射。（1）涵义。是医院及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导致的感染风险所采取的，对接受注射者无害、使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害的临床注射活动的规范性要求。（2）基本要求。制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明

18、确负责安全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。（3）主要内容概念：安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医

19、务人员不暴露于可避免的风险、以及注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。医疗保健相关感染：是指患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动活动中所获得的感染。提供医疗保健活动的场所包括医院（门急诊和住院部等）、体检中心、预防保健门诊、家庭护理单位等。安全注射的措施进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器一人一针一管一用。尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期

20、和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。4.6. 标准预防标准预防概念：标准预防是基于患者的所有血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）、破损皮肤和黏膜均可能含有感染性病原体的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施。包括手卫生，根据预期

21、可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射，也包括采取恰当的措施处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防措施手卫生按照手卫生指征执行手卫生。1.诊疗工作中，应避免不必要的接触患者邻近的环境表面。2.手部有血液、体液等可见污染时，应选择皂液和流动水进行洗手。如果手部无可见污染，宜选择含醇手消毒剂消毒双手职业防护根据预期接触患者的血液、体液或分泌物时暴露的风险.穿戴合适的防护1.可能发生血液、体液喷溅到面部或污染身体时，应根需要选择佩戴医用外科口罩、防护镜或防护面屏.并穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。2.脱下职业防护用品时应注意避免污染自身用品，衣服和皮肤离开隔离病室

22、前应脱下职业防护用品并规范处置呼吸道存在呼吸道感1.咳嗽、打喷嚏时使用纸巾遮掩口鼻,使用后卫生/染征象的所有丢弃在免碰触式的垃圾桶内。咳嗽礼节人员应遵守呼吸道卫生/咳嗽礼仪。2 .手被呼吸道分泌物污染后应进行手卫生。3 .如果病情容许，患者应佩戴医用外科口罩。如果可行，与患者交谈时应保持至少1米的距离。设被患者血液、体1.消毒和灭菌之前应使用去污剂去除器械/设备清洁液污染的器械、备上的有机物与设备应规范清2.对器械/设备进行清洁消毒时，工作人员应消毒洗消毒。根据污染程度穿戴合适的个人防护用品。选择合适的消毒/灭菌方式对器械、设备进行处理。诊疗环应制订环境表对容易被病原微生物污染的环境表面应加强

23、清洁境面清洁、消毒的工作常规，尤其是高频接触表面并消毒，尤其是邻近患者的物品（如床栏杆、床头祟）和高频接触表面（如门把手、盥洗间内部及周围表面），以上环节的清洁消毒频次应较其他区域（如等候室）更高。患者安如果患者会导1.条件允许时，存在将感染传播给他人危险置致感染风险增加或被感染的风险增加，应优先单间隔离的患者（如存在伤口引流、患呼吸道或消化道病毒感染的婴儿）应单间安置。2.应根据以下因素决定患者安置：（1）确诊或疑似感染源的传播途径；（2）感染传播的风险因素；（3）该区域其他患者感染后出现不良后果的风险因素(4)可供使用的隔离病室；(5)可同室安置的患者选择(如相同病原体感染的患者织物患者使用后的织物应安全包装、转运并洗涤。1.收集、包装污染的织物时应尽量避免抖动，以避免污染空气、物体表面和患者。处理织物时应避免污染物与人体及衣物直接接触。安全注射在进行注射操作时，既要使用无菌技术保护患者，也要避免医务人员发生锐器伤。1.注射操作时应落实无菌操作技术。2.静脉输注的药物应尽量使用单人份药物。如使用多人份药物，应确保针头、注射器等无菌。