1、病例讨论病例讨论Company Logo患者，女，患者，女，58岁，因岁，因“腹部胀痛四小时，伴频繁腹部胀痛四小时，伴频繁呕吐呕吐”于于07-24 21:35入院入院，患者四小时前无明患者四小时前无明显诱因下出现腹部胀痛，以上腹及左侧腹部为甚，显诱因下出现腹部胀痛，以上腹及左侧腹部为甚，呈持续性，阵发性加重，伴频繁呕吐，无放射痛，呈持续性，阵发性加重，伴频繁呕吐，无放射痛，被家人急送我院急诊就诊，病程中患者无明显肛被家人急送我院急诊就诊，病程中患者无明显肛门排气，无尿频、尿急、尿痛，无近期体重明显门排气，无尿频、尿急、尿痛，无近期体重明显减轻。既往有子宫切除手术史半年，有糖尿病病减轻。既往有子
2、宫切除手术史半年，有糖尿病病史。史。简要病史v体格检查：体格检查：T36.2，P70次次/分，分，R18次次/分，分，BP118/75mmHg。神志清楚。神志清楚,精神稍萎，面容痛精神稍萎，面容痛苦，平车推入病房，瞳孔直径苦，平车推入病房，瞳孔直径3mm，等大等圆，等大等圆，对光反应存在，口唇无紫绀，颈部无抵抗，呼吸对光反应存在，口唇无紫绀，颈部无抵抗，呼吸不促，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻不促，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心率及干、湿性啰音，心率70次次/分，心律规则，各瓣分，心律规则，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，上腹部及左侧膜区未闻及病理性杂音，腹平坦
3、上腹部及左侧腹部压痛，无明显反跳痛，未见肌卫，未及明显腹部压痛，无明显反跳痛，未见肌卫，未及明显包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音约包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音约9次次/分，四肢脊柱无异常，生理反射存在，病理反分，四肢脊柱无异常，生理反射存在，病理反射未引出。射未引出。Company Logo 辅助检查：辅助检查：v腹部腹部CT：乙状结肠肠壁增厚、降结肠及横结肠扩张：乙状结肠肠壁增厚、降结肠及横结肠扩张积气积便。积气积便。v急诊生化急诊生化 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 20.0U/L；谷草转氨酶；谷草转氨酶 20.0U/L；碱性磷酸酶；碱性磷酸酶 136.0U/L；总胆红素；总胆
4、红素 26.6mol/L；总蛋白；总蛋白 76.4g/L；白蛋白；白蛋白 44.8g/L；葡萄糖葡萄糖 20.61mmol/L；尿素氮；尿素氮 6.7mmol/L；肌酐；肌酐 52.0mol/L；钾；钾 5.26mmol/L；钠；钠 133.1mmol/L；氯氯 97.2mmol/L；钙；钙 2.47mmol/L病情发展病情发展v患者入院后予抗感染、解痉、抑酸护胃对症治疗。次日患者入院后予抗感染、解痉、抑酸护胃对症治疗。次日6:00患者出现神志模糊，呼吸窘迫，皮肤湿冷，全身花斑，患者出现神志模糊，呼吸窘迫，皮肤湿冷，全身花斑，近近6小时无尿，测血压小时无尿，测血压66/41mmHg，复查肝肾功
5、能，复查肝肾功能 谷丙谷丙转氨酶转氨酶 93.0U/L；谷草转氨酶；谷草转氨酶 394.0U/L；总胆红素；总胆红素 38.9mol/L；总蛋白；总蛋白 52.0g/L；白蛋白；白蛋白 28.0g/L；尿素氮；尿素氮 7.7mmol/L；肌酐；肌酐 143.0mol/L；急诊血常规；急诊血常规 白细胞白细胞 18.50*109/L；中性粒细胞；中性粒细胞%78.9%；红细胞；红细胞 4.03*1012/L；血红蛋白；血红蛋白 122g/L；红细胞压积；红细胞压积 38.50%；血小板血小板 248.00*109/L;超敏超敏C反应蛋白反应蛋白 11.3mg/L;血气分血气分析析 PH 7.07
6、二氧化碳分压；二氧化碳分压 29.7mmHg；氧分压；氧分压 108.0mmHg；钾离子；钾离子 4.3mmol/L；钠离子；钠离子 138.0mmol/L；氯离子；氯离子 108mmol/L；葡糖糖；葡糖糖 11.0mmol/L；乳酸；乳酸17.0mmol/L；细胞外剩余碱；细胞外剩余碱-22。讨论讨论v1.该患者初步诊断？该患者初步诊断？v2.需要与哪些疾病鉴别诊断？鉴别要点？需要与哪些疾病鉴别诊断？鉴别要点？v3.如何治疗？如何治疗？v07-25 07-25 09:10 09:10 急诊急诊CTCT 09:23 09:23 在全麻下行剖腹探查术，术中探查腹腔在全麻下行剖腹探查术，术中探
7、查腹腔,肿瘤位肿瘤位 于乙状结肠上段，大小约于乙状结肠上段，大小约5 54cm4cm，质硬，呈菜，质硬，呈菜 花状，侵及肠壁浆膜层，肿瘤上方结肠明显扩花状，侵及肠壁浆膜层，肿瘤上方结肠明显扩 张，充满肠内容物，腹腔内大量炎性渗出。术张，充满肠内容物，腹腔内大量炎性渗出。术 毕于毕于13:1513:15转入转入ICUICU。Company Logov监护示：监护示：T36T36，HRHR102102次次/分，分，R R2828次次/分，分，BP140/75mmHgBP140/75mmHg v神志昏迷，神志昏迷，腹部敷料干燥腹部敷料干燥v呼吸窘迫，无尿呼吸窘迫，无尿，皮肤湿冷，皮肤湿冷，全身全身花
8、斑花斑Company Logo诊断诊断l感染性休克感染性休克l肠梗阻肠梗阻l乙状结肠肿瘤乙状结肠肿瘤切除切除术加乙状术加乙状 结肠造瘘术后结肠造瘘术后lARDSARDSl多脏器功能不全多脏器功能不全l糖尿病糖尿病入入ICU诊断诊断Company Logo治治 疗疗l液体复苏：晶体、胶体、血管活性药物液体复苏：晶体、胶体、血管活性药物l抗感染抗感染l脏器功能保护脏器功能保护l连续血液净化治疗（连续血液净化治疗（CRRTCRRT）l维持内环境平衡：酸碱度、电解质、糖代谢维持内环境平衡：酸碱度、电解质、糖代谢l呼吸支持：机械通气呼吸支持：机械通气l营养支持：肠外营养营养支持：肠外营养实验室检查实验室
9、检查Company LogoCompany LogoCompany Logo7月25日7月26日7月27日7月28日7月29日7月30日7月31日8月1日05010015020025030024816975504581132521221041077892608374血小板血红蛋白Company Logov07-29 07-29 神志转模糊，腹腔引流液的量约在神志转模糊，腹腔引流液的量约在500-900ml/d500-900ml/d之之 间，乙状结肠造瘘口接造瘘袋的量约在间，乙状结肠造瘘口接造瘘袋的量约在1000ml/d 1000ml/d 左右，患者入左右，患者入I ICUCU期间期间一直一直未
10、有尿液引出未有尿液引出(尿管通尿管通 畅畅)，每天的滤出液在，每天的滤出液在2000-3000ml2000-3000ml左右。左右。v08-01 08-01 由于费用问题由于费用问题，家属要求自动出院。家属要求自动出院。转转转转 归归归归休克的相关知识休克的相关知识 休克的定义休克的定义休克：各种致病因素引起的机体休克：各种致病因素引起的机体有效循环血量下降，导致，导致组织器官灌注不足，微循环缺血缺氧，细胞代谢紊乱，从而造成，从而造成多器官功能障碍的病理生理过程。的病理生理过程。休克的分类休克的分类 病因分类病因分类v低血容量性休克v感染性休克v心源性休克v过敏性休克v神经源性休克休克的分类休
11、克的分类 血流动力学分类血流动力学分类v低血容量性休克(创伤、失血、烧伤、大量呕吐或腹泻等创伤、失血、烧伤、大量呕吐或腹泻等)v心源性休克(急性心梗、心律失常、重症心肌炎等急性心梗、心律失常、重症心肌炎等)v分布性休克(感染性、过敏性、神经源性、内分泌疾病等感染性、过敏性、神经源性、内分泌疾病等)v梗阻性休克(肺动脉栓塞、腔静脉梗阻、动脉夹层等肺动脉栓塞、腔静脉梗阻、动脉夹层等)休克的监测休克的监测 基本监测基本监测v意识状态 Nv肢体温度(色泽)Tv脉搏或心率 Pv血压 BPv尿量 U 休克指数 脉率/收缩压(指数为指数为0.5多提示无休克；多提示无休克；1.01.5提示有休克；提示有休克；
12、2.0为严重休克为严重休克)休克的监测休克的监测 血流动力学监测血流动力学监测v中心静脉压(CVP)：颈内静脉、锁骨下静脉置管v肺动脉嵌顿压(PAWP):Swan-Gans肺动脉漂浮导管v心排出量、心脏指数：CO、CIv脉搏指示持续心输出量监测脉搏指示持续心输出量监测 PiCCO休克的监测休克的监测 氧代谢监测氧代谢监测v氧输送/氧耗量、氧摄取率、氧需/氧债v混合静脉血氧饱和度SVO2，中心静脉血氧饱和度SCVO2v动脉血PH值、胃肠黏膜PH值v血乳酸(Lac)、乳酸清除率vSCVO2正常值正常值 70%v血液血液PH正常值正常值 7.357.45vLac正常值正常值 0.52mmol/L休克
13、的治疗休克的治疗v尽早寻找并纠正休克的病因尽早寻找并纠正休克的病因 -病因治疗v尽快恢复有效循环血量，纠正组织缺氧，防止出尽快恢复有效循环血量，纠正组织缺氧，防止出现多器官功能障碍综合征现多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)-复苏支持治疗v病因治疗与复苏支持治疗必须同时进行，有机结 合，治疗过程也强调个体化！v假若你是一个急诊值班医生，当遇到假若你是一个急诊值班医生，当遇到一个休克患者，你需要动态观察患者一个休克患者，你需要动态观察患者的哪些基本指标？若该患者的临床表的哪些基本指标？若该患者的临床表现高度怀疑是感染性休克，在未来得现高度怀疑是感染性休克，在未来得及收住病房或及收住病房或
14、ICUICU以前，你首先想到应以前，你首先想到应该去做以及尽快执行的抢救措施有哪该去做以及尽快执行的抢救措施有哪些？些？假若你是一个急诊值班医生，当遇到一个休克患者，你需假若你是一个急诊值班医生，当遇到一个休克患者，你需要动态观察患者的哪些基本指标？若该患者的临床表现高要动态观察患者的哪些基本指标？若该患者的临床表现高度怀疑是感染性休克，在未来得及收住病房或度怀疑是感染性休克，在未来得及收住病房或ICUICU以前，以前，你首先想到应该去做以及尽快执行的抢救措施有哪些？你首先想到应该去做以及尽快执行的抢救措施有哪些？v(第一问第一问)休克患者需密切关注其意识状态、肢体温度和色泽、脉搏或心率、休克
15、患者需密切关注其意识状态、肢体温度和色泽、脉搏或心率、血压、尿量。血压、尿量。v(第二问第二问)休克的治疗包括病因治疗和复苏支持治疗两方面，二者须同时进休克的治疗包括病因治疗和复苏支持治疗两方面，二者须同时进行，有机结合。首先，此患者需尽快明确其感染原因，筛查感染部位，行，有机结合。首先，此患者需尽快明确其感染原因，筛查感染部位，条件许可进行影像学检查进一步明确感染灶，并评估患者是否有外科紧条件许可进行影像学检查进一步明确感染灶，并评估患者是否有外科紧急处理或手术的指征。第二，根据感染性休克急处理或手术的指征。第二，根据感染性休克SSC指南，感染性休克须指南，感染性休克须做到：做到：1.血气分析，测血乳酸水平测定；血气分析，测血乳酸水平测定；2.抗生素使用前留取病原学标本；抗生素使用前留取病原学标本；3.一小时内开始进行广谱抗生素治疗；一小时内开始进行广谱抗生素治疗；4.患者有低血压或乳酸患者有低血压或乳酸4mmol/L时，立即启动液体复苏时，立即启动液体复苏(补液量为补液量为30ml/kg，首选晶体液，首选晶体液)；如低；如低血压仍不能纠正，加用血管活性药物，维持血压仍不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg。29
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