XX医院医保综合管理系统建设项目需求说明.docx

1、XX医院医保综合管理系统建设项目需求说明1.功能服务需求清单序号系统功能功能描述及基本要求1基础功能管理包含用户权限管理、基础字典管理、系统配置管理、系统日志管理等基础管理功能。2D1.P控费管理包含事前监控、事中监控、事后分析管理：包含分值库规则管理、入组曙规则管理,医生端及病案端DIP分析辅助，DIP分值测算管理等功能.3DIP分析管理包含病种CMI趋势分析、病种占比分析、病种入组分析、病种综合分析、结余/超支分析、手术占比分析等功能。4医保结算清单质控管理包含结算清单质控规则管理、结算清单质控管理、结算清单归档管理等功能。5医保智能审核管理包含医保智能审核规则管理、事中审核管理、事后审核

2、管理及分析6系统接口管理包含与HIS系统的双方对接接口费用,支持对HERP系统、绩效管理等相关系统的对接,不再收取额外费用。2.总体技术要求1、服务器端支持采用Unix、IinUx、WindoWS等主流悚作系统；2、系统应用端展现可以采用主流的浏览器,包括但不限于IE、Edge、ChrOme、Safari等：3、系统应采用B/S架构：4、系统开发语言：JAVA、C#、Python等主流开发语言；5、系统运行数据库支持：Orac1.e、SQ1.Server.MySQ1.、POStgreSq1.等数据库：6、支持对目前市面上各类数据库的数据源进行采集，包括Orade、SqISerVer、Mysqk

3、DB2等：7,需能够对当前业务系统数据进行抽取后完成清洗、转存，形成集中存储的医保业务数据集，为后续的数据分析功能提供数据支持。8、具有系统操作作业日志，能实现操作行为追溯。3.系统功能要求3.1. 系统管理3.1.1. 系统管理时整个系统进行统一管理，包括用户管理,角色管理、权限管理、菜单管理、消息通告、参数管理和机构架构管理等施本配置管理功能。3.1.2. 医保字典管理（1）支持对ICDIo编码映射管理,应提供ICD1.o编码映射管理功能，含国临版木与医保版本的映射，形成映射列表，列表展示内容应包含ICD码类目、ICD码、ICD名称、版本号，需支持对映射关系的修改配置操作。（2）支持对IC

4、D9编码映射管理，应提供ICc9编码映射管理功能，含国临版本与总保版本的映射,形成映射列表,列表展示内容应包含操作码、操作名称，版本号，需支持对映射关系的修改配理操作。（3）支持对与本系统相关的国家基础字典信息进行统一维护，包括药品目录维护（国家）、诊疗目录维护（国家）、疾病目录维护（医保2.0）、手术操作目录维护医保2.0）。（4）支持对与本系统相关的院内基础字典信息进行统一维护，包括药品目录查询（HIS）、诊疗目录查询（HIS）,疾病目录查询（HIS国临29）、手术操作目录维护（HIS国临3.0）。3.1.3. 基础数据管理支持对整个系统的所有基础数据进行统一管理，具体功能包括：（1）系统

5、支持自幼抽取与集成现有业务系统中与医保相关的门诊和住院诊疗信息，并支持通过设置查询条件，查询并展示门诊、住院的结算信息详情。（2）系统支持本地结算申报表管理，系统自动抽取医保局反馈的本地三级表信息，同时支持工作人员直接通过本地导入的方式，聘本地三级表信息上传至本系统中。系统将可展示本地三级表的信息详情。（3）系统支持异地结算申报表管理，系统通过自动抽取的方式，整理院内异地结算诊疗信息，分别生成省内异地表、跨省异地表。系统也支持通过本地上传的方式直接导入异地结算信息，可将异地结算类型按照居民、职工进行分类展小O（4）具有数据导入日志管理，对基础数据处理过程中，导入数据的记录进行统管理，可查看历次

6、导入信息，包括导入的用户、数据类型、导入时间、导入传统、记录条数等。3.1.4. 系统参数配置管理（1）具有结余加成系数配置，支持根据采购人的实际情况，对结余加成系数进行自定义配置。在配置过程中，可配置各个年度的CM1.阈值区间。（2）具有盈亏计算参数配置，支持根据采购人的实际情况,对全院各个科室的盈亏计克参数进行自定义配置.包括科室系数、人员类型、统筹支付率、院内单价等，并具有修改、删除、查询操作功能。3.1.5. 操作日志管理功能具有系统操作作业日志管理功能，能记录系统用户操作行为，实现操作行为的追溯、查询、统计等功能。3.2. DIP控费管理321.、事前管理321.1. 病种分值库管理

7、能够根据医保相关政策，对病种分值库信息进行统一管理，相关功能要求：（1）支持直接导入病种分值表或操作字典表，支持直接通过拖拉的方式按照模板要求上传病种分值表或操作字典表。（2）支持按照确定的病种组合和按诊疗方式两种类型展示分值库信息。（3）支持提供输入杳询约束条件快速定位符合要求的分值信息。（4）支持对选定的病种分值信息进行导出。（5）支持展示分值库的所有病种的信息，包括病种名称、DIP编码、诊断名称、诊断编码、操作名称、操作编码、分值、参考费用、病种类型、单价等。（6）支持对病种分值库中每条信息进行详细查看、修改、利除等操作。（7）支持查询病种相关的手术字典.可通过设理约束条件查询符合条件的

8、手术信息。3.2.1.2. 入倒器管理支持对入组器的参数进行配置，相关功能要求：（1）支持对整个系统的分组器进行统一管理，能够展示所有分组器的参数信息，包括名称、使用场景、入组器类型等。（2）可对入组器现阶段是否启用、是否编码转换、出院时间范围开始、分值库年份、病案数据诊断编码版本等参数进行设置，且能够对分组器的详细内容进行查看、修改和删除.3.2.1.3. 数据测算功能管理支持对医保测算结果的导出进行自定义配置，相关功能要求：（I）可以自定义测算计算公式。（2）支持对医保测鸵导出数据字段进行自定义配置，包括字段名称和字段顺序。（3）可以对系统中所有测算配置通过查询条件进行杳询，食看配置的详细

9、信息，并可对已有配置进行修改和删除操作。3.2.2.事中管理3.2.2.1. 医生*及病案墙DIP分析辅助功能通过创建的系统对接接口，提供实时数据提梆功能，自动对患者进行预测入组，并计制相关指标，将不同的入组结果进行多维度对比，为采购人提供参考。可查看的内容需包含：（I）支持实时杳看D1.P预测分组、辅助参考目录，能根据诊断、手术的更新实时更新分组预测。（2）支持中医结算模拟分组预测（3）支持从多维度查看入组结果、分值结果、费用结果、费用对比等分析结果，能够综合分析病例详情，包括费用详情、分值详情、次均梵用、药耗费用比等数据.（4）支持查看病种参考：可以基于患者的诊断编码、操作编码信息，面向医

10、生展示能够相关入组的各项病种信息，包括诊断编码、诊断名称、操作编码、操作名称、病种编码、病种名称、标准分值、病种定额、总费用、实际得分、单价、盈亏信息供医生选择，病种类型支持核心病种、基层病种、综合病种、中医优势病种。（5）支持在医生端提供实时测算预警，包括费用预警、病历首页质控预警、不合理入院预警等,预警条件支持自定义。（6）支持在医生端提供再入院病例提示，可自定义再入院天数规则.3.2.22事中监测管理功能系统支持对忠者进行入组试算，系统默认展示最终入组分析结果。（D支持在院患者管理和已出院患者管理,可以对患者病例进行监测分析。（2）诊断试算：需提供诊断查询功能，可根据所选诊断进行预测入组

11、并将新增诊断入组后的分值,费用、预测盈亏结果和原诊断入组结果进行对比展示.（3）手术试算：需提供手术操作杳询功能，可根据所添加的手术操作进行预测入组，并将添加手术操作入组后的分值、费用、预测盈亏结果和原入组结果进行对比展示。系统能支持根据患者当前诊断情况，提示所有可匹配的相关手术操作，进行预测入组。（4）总费用试算：可支持对入组参数进行实时模拟配置提供总费用试算，通过预测模型模拟结果，系统对总费用结果进行模拟试算。（5）病种参考：除患者现有诊断的入组结果外，系统提示更多相关诊断入组结果，供医生参考。3.2.2.3. 事中功能配置支持自定义设置事中预警页面配胃.，相关功能要求：（1）可自主设置

12、默认显示的诊断数量，确认页面是否显示上次手动试匏结果：（2）可臼定义增减页面展示的字段标即、字段键名、应用场景、文本对齐要求、宽度、是否显示等：（3）能够根据实际总费用与预测病种定额的占比，自定义设置占比预警，包括对占比图的进度颜色、提示文字、提示文字颜色、满足的约束条件等：（4）可自定义设置是否增加病种参考。3.2.3.入姐日志将进行入组的所有信息通过入组日志进行统-记录，可通过设置场景、是否入组、数址来源、出院科室等约束条件，查询全院患者入组信息,包括住院流水号、姓名、入院日期、出院日期、病种名称、是否入组成功等，可直接对查询结果进行导出。3.3.DIP分析管理需要支持多个类别及角度展示医

13、院D1.P管理效果。3.3.1. 病种CM1.趋势分析（1）支持所有出院病人按照病种、科室维度进行分析，展示CMI值、例数、核心病种例数、核心病种人次占比、病种标准分值,病种实际分值、住院分类收入金额、预测医保盈亏金额相关指标,3.3.2. 核心病种、基层病种、综合病种、中医优势病种占比分析（1）支持对病种分值结莫的分析，从病种类别、时间、人员类别、科室、医生、病种编码、病种名称、科室等维度对病例数进行分析，包括核心病种例数、核心入组率、核心病种占比等数据。333.靖余/超支排名分析（1）支持按照病种、科室等维度，统计周期内的结余和亏损并进行分析，按照盈亏金额进行排名对比。334.病种维度分析

14、1）根据不同入组情况，对科室、病种维度卜的入组结果进行对比，分析病种入组率趋势，展示指定分值以下的人次、病种标准分值,病种实际分值、住院总金额、医院平均金指标。（2）对按病种分值结算的病例，从病种、科室等维度分析病种偏差情况，能根据偏差比例区分离倍、低倍偏差。（3）根据患者入组结果计算整体分值情况，按照科室、病种分类进行分值分布分析，根据病种、科室分值情况进行对比。（4）支持按照病种分析费用结构对比，对比住院总金额、床位费、西药费、中药费、中成药费、中草药费、检查黄、治疗费、放射费、手术费、化验费、输血费、输氧费、其它费、麻醉费、材料费等各项费用情况.33.5. 手术占比分析（1）支持按照病

15、种、科室对手术类型构成比进行监测分析,汇总分析统计周期内的各级手术占比情况，衡砥医院住院患者中实施狂杂难度大的手术的情况.（2）支持按照病种、科室对出院患者实施微创手术台次数占同期出碇患者手术台次数的比例，汇总分析统计周期内的微创手术占比情况。33.6. 服务绩效指标分析（1）支持按照病种、科室、病区、医疗组、院区、医院总体维度进行分析，展示包含但不限:费用相关指标、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、再入院率、死亡率等。337. 学科发展分析（1）支持按照病种、科室维度，以CM1.医保结余两个维度划分为四象限对病种进行分析，分为高发展高结余、高发展低结余、低发展高结余、低发展低结余，引导科室

16、合理设定专科发展定位。33.8. 分析结果处理（1）支持对分析结果自定义设定不同筛选条件，对数据进行筛选展示.（2）支持分析数据下钻，展现数据明细。（3）支持分析数据导出。3.4. 结算清单质控管理3.4.1. 规则管理3.4.1.1. 质控规则管理支持利用现有的国家医保结和清单填写规范等要求构建大数据算法模型，利用该模型制定结算清单侦控规则，对医保结算清单数据进行校验。（1）按照结莫清单填报规范、大数据DIP分组标准制定相应规则及相关的知识库，并结合结算清总典型质控规则，创建质控知识库引擎，形成结算清单质控缺陷模型，对接业务系统进行数据抽取后进行规则校脸“（2）提供实现用户自定义规则配巴的功

17、能，在默认的规则引擎施础上通过图形化界面自定义设四规则。3.4.12字段字典管理（1）支持对结算清堆字典字段进行新增，设置字段名、字典名、字典值等。（2）支持按照层次模型对结算清单的所有字段字典信息进行归纳展示。（3）支持对各个结算清单字典字段状态进行灵活设置。（4）支持对各个结整清服字典字段进行查看、修改、删除操作。3.4.2. 质控管理3.4.2.1. 结算清单数据获取（1）支持第三方系统调用结兑清单数据接口,单条、批量的方式传输全院住院医保患者结算清单数据集。（2）支持直接通过导入方式导入患者的结算清单数据，并通过导入日志查看导入记录。（3）支持对全院结算清单信息进行总览，可查看每个患名

18、结算清单的详细信息：并通过查询条件设置快速定位符合要求的患者列表。3.4.2.2. 清单质控（1）在结算清单数据上报前，支持系统对结算清单进行审核，对于不符合规则的结算清单，系统招自动备注质控结果、钳误原因以及指导菽见，（2）支持按照侦控审核结果对结算清单数据进行校正修订，并在修订完成后直接提交审核.（3）支持对的历史修订操作进行记录，修改痕迹可直。（4）对于已经修订并通过审核的清单记录，系统将自动对记录状态进行调整。（5）支持对结整清雌进行批量审核。（6）支持将异常清单进行统一管理，可进行总览查阅。（7）支持对尚未完成结算清单修订的病历进行催办，催办信息发送到科室主任和成任侯生。（8）支持查

19、看结算清单修订前后分组情况分析.（9）支持灰码诊断库设设。（10）快生端和病案端支持灰码诊断提醒以及灰码操作提蜴。（11）医生端的医保结算清单不允许强制通过，但是可以允许医生填写反馈意见。允许医保管理部门端对医保结算清单强制通过。对所有未通过审核的异常结算清单进行整理，并汇总生成异常清单关键信息列表，包括患者姓名、结算号、病案号、病种组合代码、病种组合名称、总费用、险种等。3.424.质控日志对历次结算清单质控操作进行记录，生成结算清单侦控日志，可通过侦控日志列表快速浏览每项结算清单质控的堪础信息，并可点击查看每一项质控操作的详细信息。3.4.3. 数据导入分析支持人工导入医保局端反馈回来的结

20、算清单数据，按结算月度进行数据归集,根据反馈信息与清单分组、生诊断、主手术的对比差异及医保分组费用及医疗总费用的对比差异进行分析并按照月度、科室、病种等维度进行展示。3.4.4. 统计分析分别统计全院/院区/科室/病区/医师小组在指定时间段内，按照违规规则分类进行数据聚合，统计规则总数、违规规则数、违规清早数、违规占比、机审违规数、修正前后均分及反馈次数等。统计图支持按照逑规规则分类、违规规则等进行排序，显示全院、科室、病区、医师的违规情况。支持自定义报表生成。3.4.5. 归档清单聘所有经过数据质控并上传的结算清单进行集成，生成结算归档清单，可对归档清单进行查阅。3.5. 医保智能审核管理3

21、51.智能审核规则库管理3.5.1.1. 审核规则统一管理（1）对智能审核规则库中的所有规则（包括药品、非药品、疾病、医保）级别进行统一管理。（2）支持对规则库中的所有规则信息进行展示，展示相应关键信息。（3）支持对已有药品规则的克隆、修改以及查询检索。（4）支持对智能审核规则库中的所有规则执行进行自定义设置。3.5.1.2. 基本规则乘智能审核规则主要包含医保药品规则、诊疗项目规则、医用材料规则等。规则细类设计可以包含但不仅限于以下分类（具体规则可根据医保局规则库进行实时更新）：（1）分解项目收费；（2）重复收费;（3）不合理入院；（4）药品超员；（5） 金为单味不予支付饮片限制；（6）用药

22、安全审核；（7）超临床常规治疗频次；（8）限定性别审核；（9）限儿童；（10）超限定数量；（11）超限定价格;（12）限定医院类型级别；（13）限定就医方式；（14）分解住院；（IS）超限定缴次；（16）违反项目匹配;（17） 限定适应症（条件）用药；（18）阶梯用药审核。3.5.1.3,规则自定义设计器除默认规则外，系统需支持采购人根据自身情况，提供可视化设计工具，辅助工作人员自行动态补充配置所需新规则，即工作人员可在系统中通过可视化方式自定义相关规则，在规则制定完毕并提交保存后即可生效。3.5.2. 智能审核提醒支持通过标准接口与临床一体化医生站或者HIS系统进行对接，当医生开具处方、下医

23、嘱或患者预出院时，基于智能审核规则引擎对诊疗信息进行审核，对不符合要求的情况予以预警，要求应就靛如下场景：3.5.2.1. 处方实时审核结果病人门诊就诊过程中，医生开具处方时，系统应能够对处方进行费用审核，用以查看本次处方否存在违规行为。3.5.2.2. 住院医事实时审核监控病人住院过程中，医生开具医贼时，系统应能够提供对医峭进行费用分解调用审核服务，用以杳看本次医嘱是否存在违规行为。除门诊相关审核规则外，其他所有审核规则均应对住院诊疗过程有效。3.5.2.3. 预出院费用实时审核监控在病人预出院时，系统应支持对护士有权限开具的临时收费项目谢用实时审核服务,对于未通过审核应进行实时预警.，3.

24、5.3. 事后费用审核系统定期收集全院门诊、在院、出院的患者诊疗信息，基丁智能审核规则引旗对其进行审核，并将审核未通过的信息进行集成展示，要求应包括如卜RJ能：1.1.1.1. 费用审核系统自动抽取收集全院门诊诊疗费用信息，并以列表的方式予以展示。同时将定期对门诊费用信息进行分析、审核。1.1.1.2. 审核结果系统自动聘门诊费用审核中的诊疔信息通过智能审核规则引擎进行审核,将所有审核预警的门诊诊疗信息进行展示，展示的关键信息至少应包括就诊流水号、姓名、门诊号、记账时间、项目名称、提示类型、提示内容：1.1.1.3. 出院费用审核系统自动抽取收集全院所有出院患者的诊疗费用信息，并以列表的方式予

25、以展示.同时将定期对出院费用信息进行分析、审核。1.1.1.4. 出院审核结果系统自动将出院费用审核中的诊疗信息通过智能审核规则引擎进行审核，将所有审核预警的出院诊疗信息进行展示，展示的关键信息至少应包括就诊潦水号、姓名、住院号、记账时间、项目名称、提示类型、提示内容。1.1.1.5. 在院每日审核系统每天定期自动抽取收集当天所有在院患者的诊疗费用信息，并以列表的方式予以展示，同时每天根据在院患者信息对展示信息进行更新。1.1.1.6. 在院每日审核结果系统每天定期自幼将收集整理的在院患者的诊疗信息通过智能审核规则引擎进行审核，将所有审核预警的在院患者诊疗信息予以展示，展示的关键信息至少应包括

26、就诊流水号、姓名、住院号、记账时间、项目名称、提示类型、提示内容。354.事后审核监控聘经过智能审核规则弓I擎审核未通过的所有信息进行集成，供医保管理人员进行监控，监控的审核场景应圈盖如下范围：354.1.入院审核监控系统定期对入院忠者进行审核，并将所有入院审核预警信息进行集成，实现对入院审核情况进行监控.系统可展示审核监控信息，包括处方流水号、项目名称、开立时间、结算类别、严至级别、提示类型、提示内容等，且能够杳看每一项的具体审核内容。支持通过设置关键信息的满足条件，从所有审核信息中快速获取符合条件的记录，如结尊类别、提示内容、严重级别等快速查询符合的审核内容，从而尽可能快速地采取相关措施。

27、可对选定的审核监控项直接导出至本地电脑中.3.5.4.2.处方审核监拄系统定期对门诊处方进行审核，并对所有门诊处方审核预售信息进行集成.对门诊处方的审核情况进行监控，门诊处方审核监控屣示的关键信息、隹询设置与入院审核监控类似，可对审核监控结果进行导出。3.5.4.3.医事审核监控系统定期对住院医嘱信息进行审核，并对所有医嘱审核预警信息进行集成,对住院医喉的审核情况进行监控，医嘱审核监控展示的关键信息、查询设置与人院审核监控类似，可对审核监控结果进行导出。3.544.预出院审核监控系统支持对预出院患者信息进行审核，并对所有经过审核且未通过的预出院患者的预警信息进行集成，对预出院患者的审核情况进行

28、监控，预出院审核监控展示的关键信息、查询设置与入院审核监控类似，可对审核监控结果进行导M1.355.医保管理3.551.申诉反愦医保管理部门可以导入医保局端下发的智能审核扣款数据，系统可自动匹配数据并分配到各个科室以及成任医生，也可手动分配至各个科室以及货任医生。科室能够接收到医保管理部门分派的医保数据，同步展示院内违规情况和强制保存原因，可查看并辅助填写申诉原因。系统支持自定义设置提醒时间，提梆医生及时填写反馈。医保管理部门在医生反馈结束后，可下载违规反馈的数据。3.5.5.2. 医保扣费支持医保管理部门可导入医保局终审扣款数据，并能够支持查看、检索、分析对应数据。3.5.5.3. 医保审核支持医保局对院内数据实时审核，支持对审核结果导入、查询、检索及分析。3.5.5.4. 扣费分析针对导入的医保局终审扣款数据，系统自动生成统计分析内容。可通过违规项目、违规规则、违规科室、违规医生的排名数据，更好的定位现仃问题。