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1、第 1 页 全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案 特征码 GygaehdvfZBplsTGDFvz 全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案 为进一步落实xx 省慢性病防治工作规划（20XX-20XX 年） 和xx 省高血压和糖尿病综合防治行动计划（20XX-20XX 年） （以下简称行动计划）要求，按照市卫生局萍乡市高血压和 糖尿病患者自我管理工作方案统一部署，为加快推进高血压、 糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。 一、范围与对象 在全县范围内开展高血压、糖尿病患者自我管理工作，以 行政村（人口较多的自然村）为单位，建立患者自我管理小组。 参加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、2
2、 型糖尿病患 者，重点引导中老年患者加入自我管理小组。 二、目标 (一）总目标 探索建立以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段， 以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患 第 2 页 者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症 的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。 (二）工作目标 1.到 20XX年底，每个乡镇 60%的行政村至少建立 1个高血 压患者自我管理小组、1 个糖尿病患者自我管理小组，全县建 立 92个自我管理小组，个体化管理 3480名高血压、糖尿病患 者。 2.到 20XX年，每个乡镇的行政村至少建立 2个高血压患者 自我管理小组、1 个糖尿病患者
3、自我管理小组，全县建立 385 个自我管理小组，个体化管理 4800名高血压、2400 名糖尿病 患者。 三、工作内容 （一）宣传动员 广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策，营 造农村慢性病综合防控氛围，提高患者自主应对和管理健康的 积极性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展高血压、糖 尿病防治工作，引导、帮助建立患者自我管理小组并指导开展 活动。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者 知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、 主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者自愿加入自我管 理小组。 （二）引导建立患者自我管理小组 第 3 页 1.开展患者调查。各
4、乡镇卫生院通过查询居民健康档案、 签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖 区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我 管理重点患者。 2.建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自 我管理小组，每个小组一般 20-30人，患者较多的行政村可建 立多个小组。根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况， 注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行 高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励鼓励机制。 3.创造活动条件。依托乡镇卫生院、村卫生室（村委会） 、 患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所。活动场所配备 血压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材
5、料等必需条件。 （三）参与、指导小组活动 1.小组自我活动。组织开展以小组长为核心，以病人为中 心的自我管理活动。建立自我管理小组花名册、活动记录和自 我管理手册等原始台帐资料（详见附表 1-5） 。小组活动每年不 少于 6次，小组建立初期每月开展活动。活动内容包括在医生 指导下制定个体化的健康生活方式和血压、血糖控制方案，患 者互相交流病情和互查计划执行情况等。 2.指定指导医生。乡镇卫生院为每个自我管理小组指定 1 名指导医生。指导医生需经高血压、糖尿病业务培训，具备高 第 4 页 血压、糖尿病防治的基础知识和基本技能。 3.指导健康管理。自我管理小组的指导医生参与并指导小 组活动，为患者
6、测量血压、血糖并做好记录，制定个性化血压、 血糖控制计划并监督实施。采取专题讲座、专家咨询，组织患 者小讲课、同伴教育等活动形式，开展高血压、糖尿病防治知 识和技能教育，内容包括合理饮食与控制体重、戒烟限酒与运 动指导、血压血糖自我监测、药物正确使用、日常护理和紧急 情况处理等。 （四）测评指导 自我管理小组建立半年或活动 4次以上的，指导医生要定 期对患者进行测评，通过问卷调查、个别访谈和入户家访，掌 握患者血压、血糖监测情况，了解患者饮食、运动等生活习惯， 给予个体化指导意见和改进建议。对组建 1年以上并定期活动 的小组，开展效果考核评估，指导小组持续规范活动。 四、工作要求 （一）明确职
7、责。县疾病预防控制中心负责业务培训和指 导，开展考核评估和监督检查。各乡镇卫生院负责组织建立自 我管理小组，对组长进行教育培训，为小组提供健康教育服务， 指导小组活动。 （二）加强培训。县疾病预防控制中心要建立高血压、糖 尿病综合防治技术指导组，加强对基层行动计划工作的指导、 培训。技术指导组要经常性组织开展工作指导，每年不少于 4 第 5 页 次。加强基层医务人员高血压、糖尿病专业知识培训，乡镇卫 生院慢病管理人员、内科医生及自我管理小组指导医生培训率 达 98%以上，培训考核合格率达 90%以上。 （三）强化监督。各乡镇卫生院按照本工作方案目标任务 要求，采取切实有效措施抓好自我管理小组建设及患者个体化 管理任务（任务详见附表 6） 。县卫生局将组织督导检查、抽查。 建立监测报告制度，工作动态及信息及时逐级报告，市级将根 据各地工作进展情况进行重点督导。