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1、胸腔穿刺术操作规范 【题干】 患者男性，26 岁，胸闷气短2 周，查体及胸片等检查示双侧胸腔中等量积液，其性质 不明，现需作诊断性穿刺，请你施行胸腔穿刺术，并抽取50ml 胸水送检。 【操作前准备】 拿病历板。报告操作开始。核对医嘱，熟悉患者病情，明确胸穿适应症，排除禁忌症， 与患者及家属充分沟通并签署知情同意书（向评委展示知情书）。嘱患者做好准备。 卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指尖朝下，总时间不少于15 秒）。戴帽子。戴口罩（外科口罩，单独包装，系带式，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴， 下方带系于颈后，上方带系于头顶中部）。 准备物品：胸腔穿刺包1 个（内有铺巾1 个，
2、洞巾1 个，弯钳l 个，无齿镊l 个， 12 号 及 16 号胸穿针各1 个，弯盘1 个，方纱布3 块，含棉球消毒杯1 个，治疗碗1 个），碘伏1 瓶，棉签1 包，无菌纱布1 包，医用胶布1 卷，砂轮1 个，2%利多卡因针5ml ，无菌手套2 副， 5ml 及 50ml 注射器各1 个，医用标记笔1 支，试管架1 个，试管3-4 个。 操作者立于患者拟穿刺侧，物品及治疗车置于操作者右手。您好，请问是xx 先生么？ 核对腕带， 患者信息无误。我是您的主管大夫，根据病情需要，现在要为您进行胸腔穿刺术， 请您配合，不用紧张。 【摆体位、定穿刺点】 卫生手消毒。 协助患者摆体位：患者反向骑跨于靠背椅上
3、，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。 请您在操作过程中保持这个体位。现在为您做背部叩诊检查。卷起患者上衣，充分暴露 背部。自上而下、左右对称进行叩诊。选择浊音最明显处（或实音处）为穿刺点，本次操作 选取左 /右肩胛下角线第8 肋间为穿刺点，记号笔标记。 卫生手消毒。 【开包、消毒、铺巾】 拿起穿刺包，观察包外灭菌指示胶带。穿刺包消毒合格，在有效期内，包布完好无破损， 可以使用。打开穿刺包外包布。抽出无齿镊，持镊打开穿刺包内包布。查看灭菌指示卡，灭 菌指示卡变色达标，灭菌合格。摆开穿刺物品，检查是否齐全。穿刺物品齐全。 无齿镊夹出消毒杯。助手述碘伏在有效期内，可以使用。向消毒杯内注入碘伏。
4、对患者说现在开始消毒，可能会感觉有点儿凉，请不要用手触碰已消毒区域。镊子夹持 碘伏棉球，镊子尖端不得超过持镊手指水平（两把消毒镊时，交替传递棉球），以穿刺点为 中心环形消毒，直径不小于15cm ，至少消毒2 遍，第二次消毒范围不超过第一次范围。用 后棉球弃于治疗车下层或地上的医疗废物桶内，镊子及消毒杯放于治疗车下层。 拿起无菌手套。无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用。戴无菌手套。 助手打开注射器：5ml 注射器包装无破损，在有效期内，可以使用。撕开外包装，操作 者戴手套后从中抽出注射器（注意避免碰触外包装），或助手投放注射器于穿刺包内无菌区。 50ml 注射器同上投放。 检查穿刺针。以注
5、射器抽取适量空气，分别向两穿刺针橡胶管尾端注气，穿刺针通畅， 可以使用。 铺巾： 先将铺巾置于患者肩颈部，注意用巾角保护双手。再铺洞巾，用巾钳固定上面两 角。同时对患者说：正在给您铺消毒巾，请您不要用手触碰消毒巾覆盖的区域。 【麻醉】 铺巾同时助手准备麻药：碘伏棉签消毒安瓿瓶蓝点下方瓶颈处，砂轮割据，再次碘伏棉 签消毒。 铺巾后与助手核对麻药，两人均述2%利多卡因。助手纱布包裹折断瓶颈，弃于利器盒 中。操作者用5ml 注射器抽取3-5ml 麻药，针尖斜面向下进入安瓿瓶液面下，抽吸药液，针 尖不触及安瓿外口，抽完后排出注射器内空气，助手将安瓿放置于利器盒中。 现在开始打麻药，会有一点点疼，请不要
6、深呼吸，不要咳嗽。 左手绷紧穿刺点皮肤（掌心握纱布），右手持注射器，针尖斜面向上，与皮肤呈5角 进针，注入0.1ml 药液，局部形成圆形隆起皮丘。先在穿刺点皮内注射皮丘，后垂直背部沿 下一肋的上缘进针，逐层浸润麻醉至胸膜，每次回抽无鲜血后方可注药。若回抽时见胸水， 提示已进入胸膜腔，停止注射，拔出注射器，估计穿刺深度。拔针后用左手干纱布檫拭穿刺 点，穿刺点无渗血。 【穿刺、留标本】 诊断性穿刺，选择较细（或12 号）穿刺针。在距橡胶管末端2-3cm 处用弯钳夹闭。右 手拇指及食指持穿刺针，右手掌握住橡胶管及弯钳。左手掌内握纱布备用。 已经麻醉好了，现在准备穿刺，请不要深呼吸，不要剧烈咳嗽，如果
7、有不舒服请随时告 诉我。 助手拿无菌手套。无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用。戴无菌手套。 操作者左手指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上缘缓慢垂直刺入胸 壁。当有落空感时，表示针尖已进入胸膜腔。左手固定穿刺针，右手持弯钳将橡胶管末端递 于助手（橡胶管仍为夹闭状态）。助手用50ml注射器接橡胶管末端后，操作者松开弯钳， 助手抽取胸水，并报告胸水性状，抽出淡黄色清亮胸水。若抽液不畅，可将穿刺针稍作移动。 抽液时询问患者有没有什么不舒服？抽液 50ml 后，操作者用弯钳夹闭橡胶管末端。助手拔 下注射器，将胸水注入试管上的试管内，立即送胸水常规、生化等检查。助手摘手套，丢弃 至医
8、疗废物桶，流动水洗手。操作者右手拔出穿刺针，左手立即用纱布按压穿刺点。右手将 穿刺针放至弯盘，再取两块消毒纱布备用。 按压2 分钟，拿起纱布，无渗血渗液。助手用碘伏棉签再次消毒穿刺点，操作者换右手 两块纱布覆盖穿刺点。一手固定纱布，一手松开巾钳，撤去洞巾及铺巾，置于治疗车下层。 助手水平粘贴2-3 道胶布固定纱布（胶布两侧各超出纱布宽度的2/3） 。 对患者说：穿刺已经结束，谢谢您的配合，请尽量保持穿刺点干燥，如果有不舒服请及 时告知医生。 【术后整理】 助手帮患者整理衣物，摆舒适体位。 操作者整理物品，清洗器械，分类投放医疗废物。 摘手套，弃于医疗废物桶。 流动水洗手。 摘口罩，先解下面系带
9、，再解上面系带，用手仅捏住系带丢至医疗废物桶内。 摘帽子，丢至医疗废物桶内。 卫生手消毒。 报告操作完毕。 胸腔穿刺操作评分标准 项 目 项目 总分 内容及评分标准 满 分 得 分 熟悉患者病情，明确适应症，排除禁忌症，签署知情同意书 （口述）。缺一项扣0.5分 2 卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指 尖朝下，总时间不少于15 秒）一项不合格扣0.5分 2 正确佩戴帽子、口罩（系带式外科口罩，有颜色面朝外，罩 住鼻、口及下巴，下方带系于颈后，上方带系于头顶中部） 2 操 一项不合格扣0.5分 作 前 15 准备物品：胸腔穿刺包，碘伏，棉签，无菌纱布，医用胶布， 准 备 砂轮，
10、 2%利多卡因针5ml ，无菌手套2 副，5ml 及 50ml 注射 器，标记笔，试管架，试管3-4 个。少准备一项扣0.5分，扣 5 完为止 检查无菌及一次性物品有效期及灭菌是否合格（也可于操作 时进行）少检查一件扣0.5 分，扣完为止 2 物品置于治疗车上，操作者立于患者拟穿刺侧，治疗车置于 操作者右手。核对患者信息。一项不正确或未做扣0.5分 2 卫生手消毒。协助患者摆体位（反向骑跨于靠背椅上，上肢 屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半坐卧 位，患侧前臂上举置于枕部。）充分暴露背部。未做手卫生扣 2 0.5分，体位不正确扣1.5分 背部叩诊（自上而下、左右对称），再次确认胸腔
11、积液。未 叩诊扣2 分，叩诊顺序不正确扣1 分 2 选择叩诊浊音/实音最明显处为穿刺点，常选：肩胛下角线 操 7 9 肋间； 腋后线7 8 肋间； 腋中线6 7 肋间； 腋 前线5 6 肋间。记号笔标记。穿刺点不正确扣2分，不标记 2 作 过 67 扣1分 卫生手消毒未做扣1分1 程 消毒（消毒物品若在包外，先消毒再开包；消毒物品若在包 内，先开包再消毒）：用碘伏棉球或棉签，以穿刺点为中心 环形消毒，直径不小于15cm ，至少消毒2 遍，第二次消毒范4 围不超过第一次范围。少消一遍扣1 分，留有空隙扣1 分， 直径不足扣1 分，范围超出前次扣1 分 正确打开穿刺包，手不能触及包布内面，不能跨越
12、无菌区。 开包前检查灭菌指示卡。违反无菌原则扣1 分，未检查灭菌2 标识扣1 分 正确带无菌手套违反无菌原则扣2 分，动作不熟练扣1 分2 打开穿刺包内包布，检查灭菌指示卡，清点穿刺包内物品（可 用开包镊或戴无菌手套后双手），助手投放注射器。检查穿 刺针是否通畅不检查灭菌指示卡扣0.5 分，不检查包内物品3 齐全扣0.5 分，不检查穿刺针扣0.5 分，投放注射器方法不 正确扣0.5 分，未无菌操作扣1 分 对准穿刺点铺洞巾，穿刺点位于洞巾中心，巾钳固定上面两 角铺巾后再拖动洞巾扣1 分，未固定洞巾扣1 分 2 助手打开麻药，两人核对，5ml 注射器吸入2%利多卡因，穿 刺点局部注射皮丘未消毒麻
13、药瓶颈扣0.5 分，未两人核对麻 药扣 0.5 分，抽吸麻药时针尖接触安瓿外口扣0.5 分，用后 安瓿处理不当扣分。0.5 2 穿刺点局部注射皮丘，然后垂直背部皮肤沿下一肋的上缘进 针，逐层浸润麻醉至胸膜，每次回抽无鲜血后方可注药。若 回抽时见胸水，停止注射，拔针。不打皮丘或操作不正确扣1 4 分，进针方向不正确扣1 分，推药前未回抽扣1 分，回抽见 胸水后继续注射扣1 分 弯钳夹闭穿刺针乳胶管，右手持穿刺针，手掌握住乳胶管及 弯钳。未夹闭乳胶管扣1 分，乳胶管及弯钳任意下垂摆动扣1 2 分 左手绷紧穿此处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上 缘缓慢垂直刺入胸壁。进针方向或角度错误扣1 分，
14、未沿下2 一肋上缘进针扣1 分 感到针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已过胸膜壁层。先用 50ml 注射器连接乳胶管，再松开血管钳，开始抽取胸水。抽 胸水时注意固定穿刺针。先松血管钳后接注射器者扣5 分， 未固定穿刺针者扣2 分。穿刺1 次成功者不扣分，穿刺2 次 成功者扣分，穿次或以上成功者扣分，穿不出来者扣 5 3 10 15分且继之步骤不给分。 22 抽取50ml 胸水后， 先用弯钳夹闭乳胶管末端，后拔下注射器。 将胸水注入试管内送检。抽液量不足者扣5 分，先拔注射器12 后夹闭橡胶管者扣5 分，未送检扣2 分。 拔出穿刺针，纱布按压，再次消毒穿刺点，换纱布覆盖穿刺 点，撤洞巾，胶布固定敷料
15、。未用纱布按压扣0.5 分，未消 毒穿刺点扣0.5 分，未换纱布覆盖扣0.5 分，撤洞巾不正确 扣分，胶布粘贴不合格扣分0.5 1 3 整理物品，清洗器械，分类投放医疗废物。注射器针尖、玻 操 3 璃安瓿未入利器盒扣0.5 分，一次性医疗废物未入医疗废物1 作 桶扣 0.5 分 后 处 理 摘手套，丢弃至医疗废物桶，流动水洗手（可口述）。未丢 弃至医疗废物桶扣0.5 分，未流动水洗手扣0.5 分 1 摘口罩（先解下面系带，再解上面系带，用手仅捏住系带丢 弃），摘帽子，丢弃至医疗废物桶。卫生手消毒。未做或方1 法不正确扣0.5 分，未丢至医疗废物桶扣0.5 分 无 带上无菌手套后不能再接触非无菌
16、区域，操作过程中手套无 菌 观 念 7 污染，无菌操作区无污染。操作过程中如有违反无菌操作原 则的行为扣7 分 7 操作前告知患者操作名称、目的等，安抚患者紧张情绪未做 扣 1 分 1 摆好体位后告知患者操作过程中尽量保持体位，如有不适及 时报告未做扣1 分 1 消毒铺巾时告知患者不要碰触消毒铺巾区域未做扣 1 分1 人 文 关 8 麻醉时告知患者会有轻微疼痛未做扣1 分1 穿刺前告知患者避免深呼吸和剧烈咳嗽未做扣1 分1 怀 抽液过程中需询问患者感觉，并密切观察患者一般情况未做 1 扣 1 分 操作时动作轻柔动作粗暴扣1 分1 结束操作后帮助患者整理衣物，并交代结束后注意事项未做 扣 1 分 1 总 分 100 100