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1、1 人民调解委员会 调 解 卷 宗 卷名： 卷号： 人民调解员：调解日期： 立卷人：立卷日期： 保 管 期 限 ： 备注： 2 卷内目录 序号文书 名 称页号备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 2 人民调解调查记录 3 人民调解证据材料 4 人民调解记录 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 6 人民调解回访记录 7 司法确认有关材料 8 卷宗情况说明 9 封底 3 人民调解申请书 申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况： 当事人申请事项： 1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调
2、解的相关规定告知我，现自愿申 请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） ： 年月日 4 人民调解受理登记表 年月日，人民调解委员会依当事人申请 （人民 调解委员会主动调解） ，经当事人同意，调解与 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：当事人申请人民调解委员会主动调解委托或移交调解 纠纷简要情况： 当事人（签名）： 登记人（签名）： 人民调解委员会 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 5 人民调解调查记录 时间： 地点： 参 加 人： 被调查人： 记录： 调 查 人（签名）： 被调查人（签名）： 记 录 人（签名）： 6 人民调解证据材料 7 人民调解记录 时间： 地点： 当
3、事 人： 参 加 人： 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录： 调解结果： 1、调解成功； 2、调解不成；3、有待继续调解； 当事人（签名盖章或按指印） ： 当事人（签名盖章或按指印） ： 人民调解员（签名）： 记录人（签名）： 年月日 8 人民调解协议书 编号： 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限： 本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名盖章或按指印） ：人民调解员（签名）： 当事人（签名盖章或按指印） ：记录人（签名）： （人民调解委员会印章） 年月日 9 人民调解口头协议登记表 编号： 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限： 人民调解员（签名）： （人民调解委员会印章） 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写。 10 人民调解回访记录 当 事 人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人（签名） 人民调解委员会 年月日 11 卷宗情况说明 立卷人： 12 立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期：年月日