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1、. . 子长县人民医院住院患者护理评估表 一. 患者一般资料 科室：姓名：性别：男女年龄：民族：职业： 住院号：入院诊断： 入院时间：年月日时分信息采集：责任护士其他护士 入院方式：步行轮椅平车背入扶入第次入院 联系人：电话：与患者关系：关心程度：关心不关心无人照顾 病情及专科情况： 二. 基本情况评估 过敏药物、食物：无有：特殊嗜好：无有： 手术、外伤史：无有：既往史：无有： 遗传、传染病史：无有：安全需要：床档约束带其它 意识状态：清楚 谵妄嗜睡烦躁意识模糊浅昏迷深昏迷其它 自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它营养：良好中等消瘦恶病质 语言沟通：正常失语含糊不清手势语睡眠：正常不稳失眠服镇静剂
2、大便：正常便秘腹泻失禁造漏口小便：正常失禁尿潴留留置尿管 患者对疾病认识：完全部分不认识未被告知情绪：镇静激动焦虑恐惧 体格检查：T P 次/ 分 R 次/ 分 BP / mmHg 体重 Kg 皮肤情况：无异常： 管道情况：无有： 三. 风险因子评估 循环系统疾病：无有：呼吸系统疾病：无有： 消化系统疾病：无有：神经系统疾病：无有： 泌尿系统疾病：无有：内分泌系统：无有： 血液系统：无有：生殖系统疾病：无有： 护理方面：管道脱落：无有：跌倒：无有： 压疮：无有：坠床：无有： 走失：无有：其它：无有： 患者及家属注意事 项： 四. 其它 护理计划： 评估护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理
3、 护理措施： 资料收集时间：资料提供者：评估责任护士签名：护士长签名： . . 子长县人民医院住院手术患者护理评估表 一. 患者一般资料 科室：姓名：性别：男女年龄：民族：职业： 住院号：入院诊断： 入院时间：年月日时分信息采集：责任护士其他护士 入院方式：步行轮椅平车背入扶入第次入院 联系人：电话：与患者关系：关心程度：关心不关心无人照顾 病情及专科情况： 二. 手术前评估 过敏药物、食物：无有：特殊嗜好：无有： 手术、外伤史：无有：既往史：无有： 遗传、传染病史：无有：安全需要：床档约束带其它 意识状态：清楚 谵妄嗜睡烦躁意识模糊浅昏迷深昏迷其它 自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它营养：良好中
4、等消瘦恶病质 语言沟通：正常失语含糊不清手势语睡眠：正常不稳失眠服镇静剂 大便：正常便秘腹泻失禁造漏口小便：正常失禁尿潴留留置尿管 体格检查：T P 次/ 分 R 次/ 分 BP / mmHg 体重 Kg 皮肤情况：无异常：管道情况：无有： 辅助检查阳性结果: 无有： 循环系统疾病：无有：呼吸系统疾病：无有： 消化系统疾病：无有：神经系统疾病：无有： 泌尿系统疾病：无有：内分泌系统：无有： 血液系统疾病：无有：生殖系统疾病：无有： 护理方面：管道脱落：无有：跌倒：无有： 压疮：无有：坠床：无有： 患者、家属态度：镇静激动焦虑恐惧 三. 手术中评估 手术名称：体位：麻醉方式：手术时间： 手术情况
5、：手术置管： 输液输血：结束时间：巡回护士： 四. 手术后评估 回病房时间：意识清醒 谵妄嗜睡烦躁意识模糊 生命体征：T P 次/ 分 R 次/ 分 BP / mmHg 血氧饱和度 % 疼痛及症状轻微能忍受不能忍受剧烈其它 引流情况：无有： 量 ml 颜色性状通畅扭曲滑脱重新插入 五. 手术后护理 护理计划： 护理措施： 评估责任护士签名：护士长签名： . . 子长县人民医院住院患者再评估及出院评估表 一. 患者一般资料 科室：姓名：性别：男女年龄：民族：职业： 住院号：入院诊断： 入院时间：年月日时分信息采集：责任护士其他护士 入院方式：步行轮椅平车背入扶入第次入院 二、病情变化时评估 由普
6、通病例转变成为危重病例：无有： 意识状态：清楚 谵妄嗜睡烦躁意识模糊浅昏迷深昏迷其它 自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它营养：良好中等消瘦恶病质 语言沟通：正常失语含糊不清手势语睡眠：正常不稳失眠服镇静剂 大便：正常便秘腹泻失禁造漏口小便：正常失禁尿潴留留置尿管 患者对疾病认识：完全部分不认识未被告知情绪：镇静激动焦虑恐惧 体格检查：T P 次/ 分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 皮肤情况：无异常： 管道情况：无有： 辅助检查阳性结果: 无有： 病情观察 ;及时不及时执行医嘱及时不及时 输血：无有：其他特殊治疗无有： 护患沟通；良好 欠佳没有沟通无法沟通其他 心理干预 ; 是否： 会
7、诊：无有：会诊科室：院内院外 转科：无有：转科转院： 评估护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理： 护理方面：管道脱落：无有：跌倒：无有： 压疮：无有：坠床：无有： 护理计划 护理措施 评估时间年月日评估责任护士签名：护士长签名： 三、出院前评估 意识状态：清楚 谵妄嗜睡烦躁意识模糊浅昏迷深昏迷其它 自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它 体格检查：T P 次/ 分 R 次/ 分 BP / mmHg 体重 Kg 皮肤情况：无异常：管道情况：无有： 诊断：入院：出院： 疗效判断：痊愈好转：转院自动出院：死亡其他： . . 出院指导、随访 评估时间：年月日时评估责任护士签名：护士长签名： 子长县人民医
8、院围手术期患者护理评估制度 . . 为加强对围手术期患者护理管理，确保患者手术安全、 顺利 进行，护理部特制定“子长县人民医院围手术期患者护理评估 制度” 。 一、通过对患者评估， 掌握手术患者基本信息现状和服务需 求，为制定适宜的患者手术计划提供依据。 二、围手术期患者评估内容： 1. 手术前期的评估，包括一般资料、既往史及健康状况，家属对 手术的看法、关心程度及经济承受能力， 病人对手术的耐受能力， 辅助检查结果及重要脏器功能； 2. 手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手 术过程中的观察； 3. 手术后期病人的评估， 包括麻醉恢复情况、 身体重要脏器功能、 伤口情况、手术
9、方式、手中出血、输液、神志、生命体征、疼痛 及症状管理、切口引流情况、自理能力、心理状况和活动能力、 用药情况、药物的副作用、安全管理等； 三、择期手术患者手术前评估，由责任护士在手术前24 小 时完成， 急诊手术患者手术前评估在手术前1 小时内完成， 特殊 情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。 四、在评估中出现可能影响手术安全情况时，护士应技术向 主管医生报告，并协同相应处理。 围手术期患者手术前护理流程 . . 医生开出手术医嘱 主班处理医嘱 通知责任护士对病人及家属进行评估 进行术前健康宣教、功能训练等 术前准备工作（皮肤准备、皮试等） 对下班护士进行交班（书面、口头） 与小夜班护士交班再次对病人家属进行评估 必要时补充再次做健康宣教 完成手术前晚准备工作（皮 肤准备、灌肠、会阴冲洗等） 观察病人夜间情况 与大夜班护士交班评估病人手术前状况，测T、 P、R、Bp 按医嘱进行术前用药，完成术前准备做好贵重物 品保管 与手术室护士共同核对病历、腕带、术前用药及所带用物 做好病人回病房准备工作，包括铺麻醉床、备心电监护仪等 围手术期患者手术中护理流程 . . 手术中护理 巡回护士器械护士 仔细核对病人病人术前准备情况，提前30 分钟打开层流，调节 及手术中所需用物准备，适宜的温湿度 确认常规用物准备：准备手 术中 所需仪器、 设备，并检查性能