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1、医 疗 器 械 经 营 企 业 许 可 证 项 目 变 更 申 报 材 料 徐州 XXXXXXXXXXX公司 2007 年 XX 月 XX 日 目录 1、关于徐州 X X X XXX公司变更事项的请示 2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表 3、企业主要人员名单 4、拟变更企业注册经营地址、仓库地址的地理位置图、平面图 5、房屋产权证明 （经鉴证的房屋租赁登记备案证明及合同）复印 件 6、经营场所、仓库、设施设备的现场照片及全体人员合影 7、 医疗器械经营企业许可证正副本复印件 8、企业法人营业执照副本复印件 9、申请材料真实性保证声明 注：提交材料中凡复印件须注明“与原件一致”字样，并经法人代
2、表签字认可， 注明日期。 徐州XXXX 有限公司文件 徐 X 械2007第 XX 号 关于徐州 XXX 有限公司变更事项的请示 江苏省徐州食品药品监督管理局： 因本公司业务发展的需要，更好的搞好经营工作。特申请将公 司经营场所、仓库变更到 申请，望予批复为盼。 二 OO 七年 XX 月 XX 日 受理编号： 医疗器械经营企业变更申请表 企业名称（盖章） ：徐州 XXXXXXXXXXXXXXXXX公司 申请人：联系电话： 企业法定代表人（签字） ： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日 填 报 说 明 一、 各申请企业必须按照要求填表，内容应真实、 准确、完整， 并对所填内容的真实性负
3、责。 二、 本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 三、 企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。 四、 有关证明文件和附页资料按A4 标准制作，文字材料和表 格用电脑打印，标明目录及页码并装订成册。 医疗器械经营许可变更申请表 企业名称 许可证编号发证日期 组织机构 代码 有效期限 联系人 姓名身份证号联系电话传真电子邮件 变更事项原事项变更后事项 企业名称 经营方式 法定代表人 企业负责人 住所 经营场所 库房地址 经营范围 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时， 保证按照法律法规的 要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字）（企业盖章） 年月日 填表说明：
4、 1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规 定的管理类别、分类编码及名称填写。 公司人员名单 序 号 姓名 性 别 岗位学历专业职称备注 1 翟萍女法人代表本科 2 韩艳女企业负责人大专法律 3 金欧女质量负责人本科 机械 制造 工程 师 4 孙晓女质检员大专 计算 机 5 李华男医技大专医学 6 张新男业务员大专 计算 机软 件 7 李天男业务员大专法律 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 Statement of Guarantee on the Authenticity of the Informati
5、on Submitted 申请事项 Topics to be applied 医疗器械经营企业许可证项目变更 申请人 applicant 企业名称 ( 或姓名 ): Name: ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / / （如属于企业申请划“/ ” 。In the case of enterprise application, please fill “/ ”. ） 承诺事项 Guarantee 我（们）保证： We (personality or the enterprise )guarantee： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定
6、。 The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved. 2、所有资料真实有效，有据可查。 All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source. 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 身份证号 : ID number: Bear the responsibility for all the falsehood of
7、 the information submitted and will assume all the lawful liability. 申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章） （the seal of the enterprise ） 日期 Date: 年月日 1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表 人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。 The signature must be done by him
8、self (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided. 2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。 This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration. 徐州市食品药品监督管理局 医疗器械经营企业审批表( 变更 ) 公 示 情 况 公示时间 自年月日 至年月日 公示形式 本 局 网 站 公示结果 发 证 部 门 审 审 查 意 见 经办人：年月日 批 意 见 处 审 核 意 见处 长: 年月日 审 批 意 见分管局长：年月日 许 可 的 内 容 、 事 项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 (负责人 ) 质量管理人员 经营范围 许可证编号徐号 许可证流水号 许 可 期 限 自年月日至年月日