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1、一、晨会交班流程90 二、农合患者转诊审批流程90 三、病人转诊工作流程91 四、医保患者转诊审批流程92 五、临床路径组织管理流程92 六、临床路径质量控制流程93 七、临床路径实施流程94 八、医疗技术损害处置程序95 九、危重病人报告处理流程96 十、手术医师资格准入与授权程序96 十一、手术安全核查流程97 十二、手术部位、标识工作流程98 十三、急诊手术工作流程99 十四、术中用血流程100 十五、非计划再手术实施流程101 十六、临床危急值报告处理流程102 十七、危急值的定义进行不定期的维护流程102 十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程103 十九、肿瘤多学科联合会诊流程10
2、3 二十、住院患者住院流程104 二十一、住院患者出院流程104 二十二、住院患者出院后随访流程105 二十三、患者转诊工作流程105 二十四、无名患者身份识别方法和核对流程106 二十五、科室无空床时处理流程106 神经外科管理流程目录 二十六、临床科室请专家会诊流程107 二十七、医师外出会诊流程107 二十八、辐射损伤事故处置流程108 二十九、医嘱执行流程109 三十、口头医嘱执行流程109 三十一、危重病人管理流程110 三十二、压疮工作流程111 三十三、重点药物观察流程112 三十四、危重病人上报制度112 三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程113 三十六、住院患者突发猝死时应
3、急流程113 三十七、住院患者发生误吸时急救流程114 三十八、住院患者发生躁动时应急流程114 三十九、住院患者自杀后应急流程115 四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程115 四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程116 四十二、住院患者发生输血反应时应急流程116 四十三、急性上消化道大出血患者抢救应急流程117 四十四、气道内痰堵应急流程117 四十五、过敏性休克应急流程118 四十六、医护人员被锐器刺伤后应急流程118 四十七、体表接触污染的血和体液应急流程119 四十八、停电和突然停电流程119 四十九、消防紧急疏散患者应急流程119 五十、临床路径护理工作实施流程120 五十
4、一、输血过程管理流程120 五十二、患者跌倒处理流程121 五十三、患者坠床或跌倒的伤情认定处理流程121 五十四、锐器伤处理操作流程122 五十五、发生乙肝病毒职业暴露处理流程123 五十六、发生丙肝病毒职业暴露处理流程123 五十七、医疗废物处置流程124 五十八、多重耐药菌（ MDRO）医院感染控制流程125 五十九、医院感染爆发报告及处置流程126 六十、科室急救 / 备用药品领用及补充流程-127 六十一、特殊使用抗菌药物临床应用程序流程128 六十二、标本溢洒清除程序129 六十三、术中快速病理工作流程130 六十四、病理医师与临床医师沟通流程130 六十五、用血申请流程131 六
5、十六、临床科室输血管理流程131 六十七、输血不良反应处理流程132 六十八、临床输血过程质量管理监控及效果评价流程133 一、晨会交班流程 二、农合患者转诊审批流程 三、病人转诊工作流程 科主任或护士长主持 夜班护士交班 夜班医师交班 护士长、科主任总结并提出工作要求 医护人员要分别进行床头交接班 农合患者经门诊或住院科室主治医师检查需外转，并符合外转条件 转诊申请主治医师签字，说明转院理由，转往何医疗机构作何种检查 科主任意见、签字 业务院长审批 医务科盖章登记备案 县农合管理中心意见 转往指定医院接受诊疗 患者返回后到乡镇农合管理分中心报补 需转诊病人 四、医保患者转诊审批流程 经治医师
6、提出申请 院内会诊 上级医师会诊 转入科室会诊并同意转入 转出科医师开写转科医 嘱，写出转科记录 护送患者至转入科 向转入科医师作好病情介绍 转入科室书写转入记录 通知出入院管理科 院外会诊 科主任上报 主管院长同意、医教科登记 与病人家属交待转诊途中可 能发生的意外与注意事项 与上级医院联系 一般病人 转诊 较重病人 留院处置待 病情稳定后 由医护人员 带病历摘要 护送病人 上级医院接 诊，办好交 接手续 医保患者经门诊或住院科室主治医师检查需要外转，并符合外转条件 五、临床路径组织管理流程 六、临床路径质量控制流程 转诊申请主治医师签字，说明转诊理由，转往何医疗机构作何种检查治疗 科主任意
7、见、签字 院医保办专家组意见 （四定：定医院、定时间、定项目、定金额） 院医保办盖章登记备案 县医保中心意见 在县医保中心领取出院审核回执单 出院返回后在县医保中心申请报补 临床路径管理工作领导小组 临床路径指导评价小组 临床路径实施小组 个案管理员 发现问题并提出修订 科主任、护士长 个案管理护士 入径患者 七、临床路径实施流程 患者 组织分工 患者 八、医疗技术损害处置程序 临床路径准入标 进入临床路径患者 医疗计划 医疗计划 护理人员下发患者版 临床路径告知单 护理人员执行医疗计划， 并协助做好变异监测 变异分析与记录 临床路径 退出标准 依据出院标准及时出院 部分退出 临床路径 发生技
8、术损害 九、危重病人报告处理流程 报告上级医师和科主任 报告医务科、主管领导或总值班 报告院长 消除致害因素 收集并妥善保管有关证据 妥善沟通 全面检查、总结教训，制定整改措施，修 订制度及时完善相关记录，将说明情况报 业务院长及医务科备案 患者死亡，下达死亡通知 书。若存在医疗纠纷，建议 患方尸检并取得书面答复 依据医疗技术损害性质作出合理处置 情 节 严 重 重 大 损 害 危重病人 职能部门 日报制 十、手术医师资格准入与授权程序 十一、手术安全核查流程 访视患者：查阅；查问；查看 科室 讨论后整改 反馈 整改意见反馈 手术医师填写书面申请 科室结合申请者基本情况、技术水平、医德医风等情
9、况进行审核 医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，对申请者进行考核 学术委员会审批 审批后的手术医师名单及权限以文件形式下发 手术科室 实施麻醉前：手术医师主持三方核查 交接核查无误 十二、手术部位、标识工作流程 实施麻醉 手术开始前：麻醉医师主持三方核查 手术开始 患者离开手术室前：手术室护士主持三方核查 三方在手术安全核查表上签名 患者送回手术科室 住院患者手术安全核查 表归入病历中 非住院患者手术安全核查 表由手术室保存一年 核查无误 核查无误 核查无误 手术患者离开病区前 术前讨论 确定手术部位 经治医师 “+ ”标识 手术部位 十三、急诊手术工作流程 手术室护士 无“+ ”标
10、识 无“+”标识 接入手术室实施麻醉 医师手术 麻醉师 查对切口 标识正确 病情急，需立即实施手术的患者 完善必要的术前检查 接诊医师下达医嘱，做好术前各项准备 通知手术室 做手术准备 通知主治医 师或科主任 十四、术中用血流程 接诊医师书写首次病程记录及术前记录 术者及参加手术医师亲自检查患者，行术前评估 并进行手术部位标识，护士佩戴腕带 术者与患者或家属交待病情，签署知情同意书及授权委托书 手术室护士与麻醉医师到科室接患者，并与病房护 士交接并签字 接患者到手术室，并执行围手术期制度 择期手术备血患者 临床医师于术前 24 小时应向患 者或其家属说明输同种异体血 的不良反应和经血传播疾病的
11、 可能性，征得患者或家属同意 患者或家属在输血治疗同意书上 十五、非计划再手术实施流程 医生逐项填写临床输血申请单 患者在术中需要用血浆或冷沉淀时，可电话通知输 血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输 血科取血，查看血液外观及有效期等，与输血科人 员共同核对血型及交叉配血结果签字确认 手术室护士接到手术患者应核对住院号、手 术间号、输血治疗同意书 血液在取送过程中注意保证血液的质量，避免 剧烈震荡，取血护士在全血、血制品出库后 15min 之内必须送至手术室 在取送血液制品的交接中，认真做好 与手术室及输血科之间的签收记录 人员职责关键环节 经治医师 科主任 报告 术前全科讨论 相关要求
12、 填写“非计划再次手术信息报告表”科 主任审签后报医务科，报告时限：择期 手术前 24 小时内书面报告，急诊手术 先电话报告，术后24 小时内书面报告 讨论内容包括病情评估、再次手术原因 分析、手术风险评估、手术方案和处置 预案 十六、临床危急值报告处理流程 医务科 科主任 医务科 全院讨论 围手术期管理 医疗质量管理 范围：对出现重大医疗安全事件或有医 疗纠纷、医源性因素导致毁容或致残 等、特殊手术对象、其他医务科作为需 讨论的情形 认真落实手术相关管理制度，由科主任 对主刀医师授权实施，原则上第一次手 术不参与，必要时协助，严格落实知情 同意制度 非计划再次手术是手术科室质量管理重 点，医
13、务科负责对其实施监控，质控 办、护理部、院感科、医患关系科协助 管理，医务科每季度通报监控情况，每 半年开专题讨论会 辅助检查科室发现危急值，立即电话通知临床科室 护士按危急值结果登记本的要求详细登记 半小时内通知医师 被通知医师应当在登记本上确认签字，结合实际情况合理调整治疗方案 十七、危急值的定义进行不定期的维护流程 十八、医疗安全（不良）事件报告处理流程 科室以书面形式申请修改或增加危急值项目 科主任审签 相关医技科室修改 分管院长审批，医务科备案执行 科室或个人具名或匿名报告医疗安全（不良）事件 质量管理科 各职能部门 重大事件 分管领导 一般事件（提出处理意见） 组织相关委员会讨论提
14、出重大实施意见 十九、肿瘤多学科联合会诊流程 二十、住院患者住院流程 院领导 召开院质量与安全管理委员会 （决定实施意见） 符合联合会诊条件的肿瘤患者 肿瘤多学科联合会诊协作小组办公室 召集相关科室人员 联合会诊并记录 肿瘤多学科联合会诊协作小 组长 医务 科根 据建 议协 调工 作并 监督 上报 方案执行情况反馈 患者（家属）持住院证 到住院科室 护理人员接待住院患者 做入院常规检查 通知主管医生 出入院管理科办理住院手续 病人持住院手续 准备病床 向患者（家属）交代住院须知 二十一、住院患者出院流程 二十二、住院患者出院后随访流程 二十三、患者转诊工作流程 主管医师开写出院医嘱 出院记录单
15、出院带药处方出院证明住院清单收床单位 病人或家 属签字 家属取药 交家属 出入院管理科办理出院手续 离院农合、医保患者办 理相关报销 医生护士 科室根据出院患者病情 特点，确立随访时间 随访：电话、信 件、患者随访 询问病情 征求意见 建议预约门诊 用药、康复指导 询问其 他需要 帮助解 答 结束随访填写随访记录 医务科、质量 管理科检查 二十四、无名患者身份识别方法和核对流程 需转诊患者（协作单位医生开具转诊单） 持双向转诊单门诊转诊服务台登记 凭转诊单办理免费挂号、住院手续 入院治疗 患者出院经主管医师填写转诊回执单办理出院手续 患者到社区卫生服务机构 接诊无名患者 接诊护士给患者戴腕带
16、腕带填写内容：患者姓名（无名+ 日期）、性别（男/ 女）、 年龄（不详）、住院号、过敏史（不详） 相关科室做相关检查时核对腕带内容 身份核对无误 二十五、科室无空床时处理流程 二十六、临床科室请专家会诊流程 二十七、医师外出会诊流程 实施相关检查及治疗 患者来诊 科室无空床 向患者家属及时沟通 愿住加床，及时通知总务科加床 科室做好加床物品及医护人员配备 及时调整病床 不愿住院，签字后可 转他院治疗 经治医生填写院 外专家会诊申请 患者和家属 同意并签字 科主任同 意并签字 报告业务 院长批准 医务科备案，并通 知有关医院专家 科主任 主持 必要时医务 科派员参加 讨论诊治方案 并形成共识 详
17、记 病案 邀请医院医务科发出书面会诊邀请函 医务科被邀科室被邀医师 二十八、辐射损伤事故处置流程 医务科根据所要求的专业范 围，通知相关专业科室主任 拟派医师，或由医务科直接 指派指定的医师会诊 科室主任签字 医务科登记备案 办理外出会诊手续、离院 发生辐射损伤事故 当事科室报告医院放射事件应急处 放射事件应急处理领导小组接到现场报告后，立即 启动医院应急指挥系统，指挥其他个应急小组迅速 赶赴现场，最大限度控制事态发展 现场报告 现场处置 辐射事故发生时间、地点、造成 事故的核素、核素现有活度、危 害程度和范围及射线装置的名称等 迅速确定现场的辐射强度及影响 范围，划定紧急隔离区；根据具 体情
18、况迅速制定事故处理方案， 各应急处理小组开展工作 二十九、医嘱执行流程 三十、口头医嘱执行流程 报告卫生局、环保局、公安 局等相关部门 总结、善后处理 组织控制区内人员的撤离工作，并及时 控制事故影响，防止事故的扩大蔓延 剂量事故应记录现场辐射强度和有关情 况，迅速估算受辐射人员的辐射剂量 迅速安置受辐射人员就医，应急处 理医疗抢救紧急救治 医生下达医嘱 护士接收医嘱 护士核对并按要求执行医嘱 可疑医嘱，查清后方可执行 三十一、危重病人管理流程 医生下达口头医嘱 护士复诵一遍 医生再次核对药物名称 护士执行医嘱 医生及时补记医嘱 危重病人 置于抢救室 心跳呼吸安置适宜卧位 通知本科医护人员 C
19、PR 死亡 ICU 根据病情需要给予适当的处理：吸 氧、吸痰、心电监护 迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药 制定护理计划，解决病人现存或潜在护理问题 三十二、压疮工作流程 尸体料理 太平间 严密观察病人病情变化，有异常及时通知医师 配合医师做好抢救工作 及时做好护理记录 高危压疮筛查 Braden 评分14 分患者，填写 高危压疮预览表 院外带入压疮患者填写压 疮上报表 上报科护士长加强入院宣教，取得患者或家属配合 24 小时内上报护理部对家属和患者开展压疮预防宣教 三十三、重点药物观察流程 护理部指派专科护士或伤口小组前去 会诊、处理 采取相应的预防措施 建立压疮上报评估追踪表，一式两份，一份
20、 交护理部，一份科室保管 给药前评估，确定有无禁忌 症存在，收集各项检查资料 收集护理问题 严格查对患者与 用药相符情况 告知患者与家 属用药名称、 用法、可能存 在的不良反应 静脉给药后，护 士必须按照说明 书调节滴速 询问患者用 药后反应 出现不良反应时，应暂停给药，通知 医生，及时上报 三十四、危重病人上报制度 三十五、仪器、设备及抢救药品管理流程 三十六、住院患者突发猝死时应急流程 责任护士针对危重病人的实际情况，填写危重病人监管单 上报分管科护士长， 24 小时上报护理部 科护士长根据上报的危重病人监管单，检查、指导危重病人的护理工作 护理部根据危重病人监管单不定期检查、指导危重病人
21、的护理工作 对未及时上报或漏报的科室，结合每月护理质量检查的内容进行相应的处罚 新进仪器进行安装调试，设立档案卡 制定仪器操作规范和清洁保养 专人保管，每日检查仪器性能并做好记录抢救设备、仪器定点放置 抢救仪器使用后当班护士及时清洁消毒每半年由医学装备科对仪器设 备进行保养调试 失去效能的仪器，由使用科室填写申请单，经医 学装备科审核，报上级领导部门批准报废 三十七、住院患者发生误吸时急救流程 三十八、住院患者发生躁动时应急流程 猝死 实施各种抢救措施 如患者抢救无效死亡，应等家属 到后，通知太平间将尸体接走 做好病情 记录及抢 救记录 注意对同 室患者给 予保护 通知医，师护士 长、院内总值
22、班 通知家属 患者发生误吸后通知医生 患者采取俯卧位，头低脚高 扣拍背部，尽可能使吸入物排出 清理口腔内痰液，呕吐物 协助医师做好抢救工作协助医师通知家属做好护理记录 三十九、住院患者自杀后应急流程 发现患者突然发生躁通知医师 守护患者身旁，防止发生意外 准备约束患者的物品，必要时制动患者 遵医嘱给予镇静药 协助医师通知家属做好记录，备好抢救药品和物品 发现患者自杀 与医师立即赶到现场进行抢救 保护现场 保证其他患者的治疗安全、防止混乱 做好各种记录 配合院领导及有关部门完成调查工作 通知院内总值班、保卫科、医务 科，协助医师通知家属 协助医师通知家属 四十、住院患者发生摔倒、坠床时应急流程
23、四十一、住院患者外出或外出不归时应急流程 发现患者摔倒或坠床 立即通知医师赶赴现场，守护在患者身边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施 如病情允许将患者移至床上 向有关领导汇报协助医师通 知家属 进一步治疗、检查及观察病情 认真记录患者摔倒或坠床的经过及处理抢救过程 发生患者外出应立即寻找并通知医师及病区护士长 通知医务科和护理部，夜间通知院总值班 查找患者联系电话及家属联系电话，通知家属 患者返回后，立即通知有关部 门 若确属外出不归，需二人共同清理患者物 品，贵重物品、钱款应登记并上交护士长妥 善保管 记录患者外出时间及过程 四十二、住院患者发生输血反应时应急流程 、 四十三、急性上消化道
24、大出血患者抢救应急流程 患者发生输血反应时，立即停止输血，接输 生理盐水 报告医师及护士长 病情较轻时，应密切观察病情 变化并做好记录，安慰患者， 减轻患者焦虑 病情严重者即刻抢救，必要时进行心肺复苏 按要求填写输血反应报告单，上报输血科 怀疑溶血等反应时，保留血袋及抽取患者血样一 起送输血科 加强巡视及病情观察，做好抢救记录 患者出现消化道大出血立即通知医生、备好各种抢救物品 嘱患者绝对卧床，头稍高并偏向一侧，保持呼吸道通畅 建立静脉通路，补充血容留遵医嘱应用各种止血治疗 严密观察病情变化，准确记录出入量，监测生命体征 配合医生下三腔二囊管压迫止血准备冰盐水洗胃 做好护理记录，加强巡视和交接
25、班 四十四、气道内痰堵应急流程 四十五、过敏性休克应急流程 四十六、医护人员被锐器刺伤后应急流程 突然出现气道痰堵塞通知值班医生 立即行口鼻通气道吸痰，备好抢救物品 口鼻通气道吸痰无效，立即行气管插管开放气道 观察患者生命体征变化并随时记录 患者用药出现 药物过敏反应 护士立即停用、消除过敏源 安排患者平卧，通知医生 给予高流量吸氧，遵医嘱给 予肾上腺素1mg ，抗组胺药 开放静脉通路、 心电血氧监测 保证气道通畅，必要时行 气管切开，完善抢救记录 密切观察生命 体征、神志、 尿量、末梢循 环注意保暖 遵医嘱补液 迅速挤压受伤部位，流动水冲洗 冲洗后立即用爱尔碘消毒受伤部位 四十七、体表接触污
26、染的血和体液应急流程 四十八、停电和突然停电流程 损伤处进行适当的覆盖，包扎 被乙肝、丙肝患者血液、体液 污染的锐器刺伤后 24 小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，注射 乙肝免疫球蛋白，按1、3、6 个月复查 被 HIV 阳性患者血液、 体液污染的锐器刺伤后 应在 4 小时内用药，按1、 2、3、6 个月复查 上报医务科、护理部、院感办，登记、随访 迅速、立即脱去 被污染的衣物 流动水冲洗被污染部 位，消毒 更换清洁衣物 接到停电通知， 备好应急灯 准备动力电器 的应急方案 突然停电 后，采取 措施保证 抢救仪器 的运转， 开启应急 灯 与电工班联系， 查询停电原因 安抚患者，防 火、防盗 四十九、
27、消防紧急疏散患者应急流程 五十、临床路径护理工作实施流程 做好病房安全管 理，消除隐患 紧急疏散患者立即通知保卫科或 总值班，积极扑救 火情无法扑救立即拨 打“119”，告知准 确方位 积极抢救贵 重物品、设 备和科技材 料 尽快撤出易燃、易 爆物品 患者符合临床路径准入标准 进入临床路径的患者 医疗计划护理人员下发患者版临床路径告知单 护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测 变异分析与记录 临床路径退出标准部分退出临床路径 五十一、输血过程管理流程 五十二、患者跌倒处理流程 五十三、患者坠床或跌倒的伤情认定处理流程 依据出院标准及时出分析变异原因、提出改进建议 输血前两名医 护人员核对、
28、检查血标本 输血时，两名医 护人员共同到患 者床旁进行核对 血液尽快输用， 不得加入任何药 物，避免震荡 做好各项记录输血前后用生理 盐水冲洗管路 输血过程先快后 慢，密切观察有无 不良反应 发生病员 坠床、跌 倒 护士立即 判断并通 知医生 可搬动 病人 安置在病床或 平车上继续抢 救和处理 不可搬 动病人 就地抢救或处理 医师体格 检查，进 行伤残评 定和制定 治疗方案 护士遵医嘱治疗，加强 病情观察和心理护理 做好交接班、酌 实记录时间经过 逐级上报至护理部、院领导 （涉及导致病员伤残的事件） 患者坠床、跌倒 五十四、锐器伤处理操作流程 合理安排患者第一时间通知医生及家属 医生检测生命体
29、征，进行必要的体格检查 医师对患者伤情作出认定，必要时请相关科室医生会诊 护士认真据实记录经过、伤情及抢救记录并做好交班 如患方不认同伤情判定结果，可通过法律程序主张权利 护士 发生锐器伤 伤口紧急处理 处理方法 应当在伤口旁 轻轻挤压，尽 可能挤出破损 处的血液，再 用流动水冲洗 冲洗后，用消 毒液 75% 酒精 或 0.5% 碘伏进 行消毒并包扎 伤口，如损伤 黏膜应反复用 报告科主任、护士长 报告医院感染管理科 针刺伤员工抽血化验医院感染管理科紧急评估其级别 受伤员工 乙肝表面 抗原阳性 或表面抗 体阳性 受伤员工乙肝表面抗原阴性或表面抗体阴性 锐器无污染乙肝、 丙肝、艾滋病病毒 锐器污
30、染或可能污染乙肝、 丙肝、艾滋病病毒 抽血、 密切观 察、随 访 暴露源 艾滋病 病毒阳 性 暴露源 乙肝表 面抗原 阳性 暴露源 丙肝表 面抗原 阳性 五十五、发生乙肝病毒职业暴露处理流程 如果最后一次 破伤风预防接 种在 5 年以上 应作破伤风免 疫接种 不需要注 射乙肝疫 苗或乙肝 高效免疫 球蛋白 预防性用药方案4 小时内实施，不超 过 24 小时 24 小时内注射乙 肝高效免疫球蛋 白并注射疫苗 当天、第 4 周、8 周、 12 周及第 6 月随访和咨询 当天、第 3 月、6 月随访 当天、第 3 周、3 月、 6 月随访并 咨询 记录整个过程，分析原因并提出改进措施 医护 人员 发
31、生 乙肝 病毒 职业 暴露 已知暴露者 HBsAg 阳性或抗 HBs 阳性，则可不予特殊处理，如 抗 HBs 滴度低（ 10IU/ml ），需加强乙肝疫苗1 次（5ug） 已知暴露者 HBsAg 和抗 HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射 乙肝免疫球蛋白（ HBIG）200U 和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期 间按第 0-1-2-12 月执行，并分别在暴露后即刻、4 周、8 周、 12 周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告医院感染管理 不明确暴露者 HBsAg 阳性或抗 HBs 是否阳性，立即抽血检验核心 HBsAg和抗原 HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白 （HBIG）200U，并根据检
32、验结果参照上述原则进行下一步处理 暴露者应如实填写“乙型肝炎职业暴露人员个案 登记表”，完成后资料交医院感染管理科存档 五十六、发生丙肝病毒职业暴露处理流程 五十七、医疗废物处置流程 医护人员发生丙肝病毒职业暴露 暴露者应分别在暴露后立即、6 周、8 周检测 HCV抗 体和 HCV-RNA，发现异常尽快报告医院感染管理科 如确定 HCV感染尽快抗病毒治疗 暴露者应如实填写“乙型肝炎职业暴露人员个案 登记表”， 完成后资料交医院感染管理科存档 科室医疗废物 感染性废物病理性废物 损伤性废物药物性废物化学性废物 1、被病人 血液、体 液、排泄物 污染的物 品；2、传 染病病人产 生的生活垃 圾；3
33、、使 用后的一次 性使用医疗 用品及一次 性医疗器械 等 1、手术及 其他诊疗过 程中产生的 废弃的人体 组织、器官 等； 2、病 理切片后废 弃的人体组 织、病理腊 块等 1、医用 针头、缝合 针； 2、各 类医用锐 器，包括： 解剖刀、手 术刀、备皮 刀、手术锯 等； 3、载 玻片、玻璃 试管、玻璃 安瓿等 1、废弃的 一般性药 品，如：抗 生素、非处 方类药品 等； 2、废 弃的细胞毒 性药物和遗 传毒性药 物； 3、废 弃的疫苗、 血液制品等 1、医学影 像室、实验 室废弃的化 学试剂； 2、废弃的 过氧乙酸、 戊二醛等化 学消毒剂； 3、废弃的 汞血压计、 汞温度计 五十八、多重耐药
34、菌（ MDRO）医院感染控制流程 黄色塑料袋 (3/4) 黄色锐器盒 (3/4) 少量可随感染性 废物处理（标识 清楚），大量药 剂科统一处置 专人回收后 送至暂存点 存放各科室搜集点（设醒目标记） 每日专人负责收集与运送（有标识，填写三联单） 医院医疗废物贮存地点（设醒目标记、按类别堆放） 阜阳市医疗废物处置公司转运集中处置（保存转运三联单） 病人入院感染或怀疑感染的病人标本送检微生物室细菌培养无菌生长 有菌生长 报告单标注提示后通知科室MDRO 药敏试验其他耐药情况 报告医院感染管理科 医院感染管理科到所在科室进行督导 科室医务人员做好以下工作 管床医师开出隔离医嘱、实施单间 隔离或同种病
35、原同室隔离（无条件 时实施床旁隔离措施） 医院感染 管理科检 查临床科 室是否做 到隔离措 施 接触病人前：手卫生、手 套，预计与病人或其它环 境如床栏杆有明显接触 时，需要加穿隔离衣 病人床边及病历夹封 面粘贴接触隔离标识 隔离病房限制探视和控 制人员流动 医务人员病房 五十九、医院感染爆发报告及处置流程 接触病人中：诊疗器械专 用（如体温计，血压计 等），需共用的设备作好 用后消毒 接触病人后：离开病人床旁或房间时，须 把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规 定处理医疗废物认真进行手卫生 诊疗其他病人 周围物品、环境和医疗 器械（床头柜、门把手 等）须每天清洁消毒 病人三次标本送检阴性 （间
36、隔 24h 、次） 解除床旁隔离 终末消毒病房和病人所有医疗器具 发现医院 感染爆发 线索立即 汇报 医院感染 管理部门 立即汇报 医院感染 管理委员 会(分管院 长) 院长是否符合 报告要求 逐级上报 自行处置 医院感染 管理部门 医务 部门 护理 部门 微生物检 验部门 开 展 现 场 环 境 卫 生 学 调 查 、 开 指 导 消 毒 隔 离 防 控 工 作 调 配 医 务 人 员 做 好 病 人 救 组 织 专 家 会 诊 制 定 诊 疗 方 协 助 流 行 病 学 调 查 、 制 定 消 毒 隔 离 防 控 措 施 的 落 实 建 立 辅 助 检 查 诊 断 快 速 通 微 生 物
37、标 本 采 集 与 保 存 、 隔 离 防 护 用 品 及 设 备 的 协 病 原 微 生 物 资 料 汇 总 反 馈 、 流 消 毒 药 品 设 备 等 协 调 治 疗 药 品 的 协 调 药剂、总务设 备科等部门 汇报结果 立即汇报汇总资料、讨论 是 否 各部门将调查处置情况汇总、反馈、分析、判断 组织各部门开展调查处置工作并汇总、反馈、分析 六十、科室急救 /备用药品领用及补充流程 临床各科 室医护人 员(微生 物检验人 员)以及 医院感染 监测人员 药事管理与药 物治疗学委员 会制订统一配 置备用药品 护士长核 对后签字 科主任核 对后签字 专科用药 备用药品 护士长提出药 品的品种数
38、量 科主任审核签字 医务科审批 药事管理与 药物治疗学 委员会审批 急救/备用药品 使用结束后， 登记使用数量 近效期急救 /备 用药品，清点 数量后 填写补充备用药品审批表及清单 护士长核对后签字 科主任审核签字 护理部审签 医务科审签 六十一、特殊使用抗菌药物临床应用程序流程 药剂科审签 科室凭表到药剂科领取 患者感染严重 /非限制、限制级 抗菌药物治疗无效或效果不佳 经治医师判断符合特殊使 用级抗菌药物用药指征 填写特殊使用级抗 菌药物使用申请单 请医院认定的特 殊使用级抗菌药 物会诊专家会诊 会诊专家同意使用 会诊专家在申请表上 填写审核意见并签字 经治医师非副高以上，请 副高以上医师
39、开处方 /医嘱 经治医师副高以上， 开处方 /医嘱 六十二、标本溢洒清除程序 护士凭处方 /医嘱和申 请表去药房取药 申请表放在病程记录中 按医嘱给药 发生感染性或潜在感染性物质溢洒 处理人员做好防护准备（戴手套，穿防护 服，必要时需进行脸和眼睛防护） 用布或纸巾覆盖并吸收溢出物 向纸巾上倾倒适当的消毒剂（2000mg/L 有效氯 溶液），并立即覆盖周围区域 使用消毒剂时，从溢出区域的外围开 始，由外向内进行处理 作用适当时间（ 30min）后，将所处理物质清理掉。如果含 有碎玻璃或其它锐器，则要使用簸箕或厚的硬纸板来收集处 理过的物品，并将其置于可防刺透的锐利器械盒中以待处理 对溢出区域再次
40、清洁并消毒 将污染材料置于防漏、放穿透的器械盒 中，按规定处理 如 有 必 要 ? 可 重 复 以 上 步 骤 六十三、术中快速病理工作流程 六十四、病理医师与临床医师沟通流程 成功消毒后，通知相关工作人员溢出区域清除污染工作已经完成 临床医师于患者或授权 人谈话并签字同意，填 写快速病理申请单 病理科接受申 请单，做好准 备工作 病理科接受 标本、登记 编号 取材、记录、病理 技术人员冰冻制片 病理诊断医师阅片 并书写诊断报告 电话通知手术室 病理申请及病理标本接收 送检标本缺陷 影响病理诊断 申请单记录缺陷 影响病理诊断 特殊原因需要 延迟报告 冰冻切片或其他特 殊病理报告需要 病理医师及
41、时通过电话、面谈或会诊讨论等方式与临床医师沟通， 必要时及时与患者沟通。（临床病理讨论会每季度至少一次） 病理科落实相关沟通记录 六十五、用血申请流程 六十六、临床科室输血管理流程 完善病理诊断 质量管理相关部门督查 输血前评估（主治医师）填写输血申请单（主治医师）签署临床 输血治疗知 情同意书 （患者 /其近 亲属/患者委 托人） 上级医师核准签字、审批（高级职称医师、科主任、医务科） 送交输血科备血（送血专用人员）入病历保存 护士办公室接血时 双人核对血液（主 班、责任护士） 床旁双人核对受血者 并签字（主班、责任 护士） 输血（责任护士） 护理记录输血开始及结束时间、输 血量（责任护士）
42、 观察输血过程（责 任护士） 输血完 毕观 察、咨 询、记 录输血 过程及 不良反 应（责 任护 士） 血袋保存 24 小时后按医疗废物处理（责任护士） 有输血反应者护士通知医师和输血科人员（责任护士） 六十七、输血不良反应处理流程 医师、护士、输血科人员观察、处理并记录（责任护士） 发现输血不良反应立即停止输血 更换输液袋，改换生理盐水 报告医师 遵医嘱给药处理 严密观察并做好记录 轻度反应 填写输血不良反应回报单 送输血科 怀疑严重反应 填写输血不良反应回报单 保留血袋、抽取患者血样 送输血科调查原因 医务科、护理部汇同输血科评价、反馈 六十八、临床输血过程质量管理监控及效果评价流程 主班、责任护士：护士站接血时双人核对血液 主班、责任护士：床旁双人核对受血者并签字 责任护士：输血 责任护士：全程监测、观察患者输血反应 责任护士：记录操作者姓名、输血起止时间、血 液类型、输血量、监测患者的证据 责任护士：输血完毕后观察、咨询、记录输血过 程及不良反应 责任护士：血 袋保存 24 小 时后按医疗废 输血不良反应者护士立 即处理并通知医师和输 血科人员 医师：输血后 效果评价并记 医师、护士、输血科人员：观察、处理并做好 相关记录