县新型农村合作医疗管理办法.docx

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1、第 1 页 县新型农村合作医疗管理办法 特征码 byexBvULpCeCpbbTMVmj 为保障我县农民的身体健康，积极稳妥地发展和完善新 型农村合作医疗制度在我县推行。根据中共中央国务院关于 进一步加强农村卫生工作的决定和省卫生厅、省财政厅、省 农办关于新型农村合作医疗试点工作的意见文件精神，结 合我县实际，特制定本试行办法。 第一章 总则 第一条：新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度， 是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加个人集体和政 府多方筹资，以县为单位统筹管理，以大病统筹为主的农民医 疗互助共济的制度。农民参加合作医疗履行缴费义务，享有相 应权利，其缴费不视为增加农民负担。

2、 第二条：合作医疗实行“政府负责、农民参与、民办公助、 县办县管”的工作方针；坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、 保障适度、科学管理、民主监督的原则。合作医疗形式以大病 住院统筹为主，着力缓解农民住院费用承载压力的原则。 第三条：公平、公正、普及的原则。 第四条：本县行政区域内，凡从事合作医疗管理及与合作 第 2 页 医疗有关的单位和个人，都必须遵守本办法。 第五条：合作医疗列入政府和有关部门的目标管理，纳入 县、乡（镇）经济和社会发展的规划。 第二章 组织机构 第六条：县政府成立新型农村合作医疗协调管理领导小组， 负责领导指挥全县合作医疗工作，组织、协调、管理、监督、 检查合作医疗工作的开展

3、。在县卫生局成立县新型农村合 作医疗管理中心（以下简称合管中心） ，为合作医疗经办机构， 具体负责统筹资金的调度、审批、支付使用，全面负责合作医 疗的业务工作。 第七条：乡镇要成立由乡镇长为组长的合作医疗协调管理 领导小组，下设办公室，由主管卫生的负责人担任办公室主任， 乡镇财政、民政、经管、卫生等部门组成。负责落实本乡镇合 作医疗工作的各项事宜。行政村要明确一名主要负责人协助抓 好合作医疗工作。 第八条：乡镇成立农村合作医疗监督机构，由人大、监察 负责人和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗监督小 组，负责监督本乡镇合作医疗经费的管理使用情况，及时反映 村民意见，提出合理的建议。 第三章

4、 合作医疗参与对象 第九条：凡在本县境内居住的所有农业人口均可参加合作 医疗。 第 3 页 第十条：农民参与合作医疗以户为单位，家庭成员（含出 县外务工人员等）必须全部参加，按规定履行缴费义务。凡申 请参加合作医疗的农户，均由各乡镇、村按照县合管中心的有 关规定为其办理参与手续，同时建立合作医疗参合人员花名册。 合作医疗为每年元月 1 日正式启动，一年为一周期。启动之前 农民住院医疗费用不予补助，启动后原则上不中途办理参合手 续（复退军人除外） 。 第十一条：县合管中心为参加合作医疗的农户发放合作 医疗证 ，由农户保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合 作医疗资金费用补助等进行逐项登记。 第

5、四章 筹资与管理 第十二条：合作医疗严格实行农民个人缴费、集体扶持和 政府资助相结合的筹资机制，按现行政策，农民每人每年缴费 标准为 10 元，中央、省、市、县财政对参加合作医疗的农民每 人每年配套资助 40 元。 第十三条：在县财政设立合作医疗专用基金帐户，按照管 用分开、专款专用的原则，依法依规管理合作医疗基金。 第十四条：乡镇人民政府是组织和动员群众广泛参与、代 收农民个人基金的责任单位。农民按规定应缴纳的个人合作医 疗基金由村委会按农业人口数以户为单位统一收缴，由乡镇财 政统一入库，乡镇财政所必须在上年度 12 月底以前全部转入县 财政合作医疗基金专用储存帐户，任何单位和个人不得挤占和

6、 第 4 页 挪用。 第十五条：鼓励县、乡、村经济组织，社会团体和个人出 资扶持合作医疗。农村五保户参加合作医疗经费的个人缴纳部 分由民政部门解决、重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上， 重度精神病人）的个人缴纳部分由县残联解决。 第十六条：合作医疗基金统一由县合管中心按照公开、公 平、公正和专款专用、以收定支、收支平衡的原则管理使用， 并建立健全的合作医疗费用管理规章制度。认真管理和及时审 核、支付农村合作医疗资金，合作医疗基金帐户年度节余资金 转入下年度。 第十七条：县合管中心人员的工资和工作经费由县财政安 排，不得从合作医疗基金中列支。 第五章 医疗费用补助 第十八条：医疗费用补助暂只限

7、于按规定报销部分住院费 用，申请医疗补助必须符合以下条件。 （一）以户为单位一次性足额缴纳个人基金的参合对象。 （二）在县内定点医疗机构住院诊治或经定点医院、合管 中心批准转上级医院诊治的参合对象。 （三）符合大病住院合作医疗补助的病种，用药目录和检 查范围。 第十九条：参合对象住院医疗费用的补助按下列规定兑付： 第 5 页 （一）病人住院医疗费用实行单病种限额，药品补助范围 参照城镇职工医疗保险基本药物目录计付。不同级别医院的起 付线比例和补助比例分别为：乡镇卫生院、中心卫生院起付线 100 元，补助比例 60%；县级医院起付线 500 元，补助比例 50%；省、市级医院起付线 1000 元

8、，补助比例 30%。县外住院 按照省市级同等看待。发生在起付线以内的（含起付线）的住 院医疗费用不在补助范围。 （二）对大额医疗费用实行封顶，补助累计最高限额每人 每年度 8000 元。住院分娩平产每人限额补助 150 元，所产新生 儿不参与补助范围。结核病人在项目启动期间符合结核病免费 治疗的对象按项目县的规定诊治，凡住院治疗的结核病对象按 本办法给予补助。 （三）对反复多次住院的病人，全年度累计医疗费用补助 不超过 8000 元。 （四）对患有慢性器质性病变患者的每年门诊药费补助待 完善方案后启动。 第二十条：补助办法：实行由县合管中心统一管理和审查， 定点医疗机构兑付的办法。县合管中心根

9、据定点医院业务情况 每月预付一定周转金。补助额定点乡镇（中心）卫生院在 1000 元、县直定点医院在 2000 以下的医疗费用，由经治定点医院审 查与补助（即出院时可以补助） 。补助额超过上述规定的医疗费 用，由定点医院经办人员持规定资料和证件到县合管中心审核 第 6 页 后一周内由定点医院予以补助。 第二十一条：补助程序：住院病人住院时，须由村委会盖 章证明，凭合作医疗证及户主身份证到定点医院领取合 作医疗费用补助申报单 ，将申报单交定点医院经办人审核，办 理入院手续（急诊病人可先行住院，两天内再完善有关手续） 。 并按医院要求足额交纳住院医疗费，出院时经定点医院审查后 兑付。 第二十二条：

10、出县务工或走亲访友过程中患急诊需住院的 参合对象，必须在二天内向县合管中心申报详细家庭住址、户 主姓名、性别、年龄、住院医疗机构、电话联系方式，经核实 批准，同意在外地正规医院住院治疗，出院时凭规定手续和住 院发票及明细清单到县合管中心审查，按规定在县合管中心办 理医药费用补助。起付线 1000 元，补助比例 30%。 第二十三条：定点医疗机构对本院无条件诊治的病人应及 时转诊，如需转省、市医院治疗的须持定点医院的转诊意见到 县合管中心办理审批手续后，方可转院（急诊病人可两天内补 办手续） 。凡属自行转院者，其费用全部由个人负责。 第二十四条：特殊辅助检查，如彩超、CT 等和特殊治疗项 目须事

11、先由合管中心批准后方可列入报销项目。 第六章 除外责任 第二十五条：定点医疗机构对自费医疗项目和自费药品要 严格把关，凡属自费医疗项目、滋补药品和非治疗性药品、保 第 7 页 健药品、进口昂贵药品一律自费，入院不足 24 小时的留观病人 医药费用不予报销。 第二十六条：下列费用属合作医疗除外责任 （一）城镇医保规定的自理费用、自购药品费用。 （二）单病种规定限额费用的超额部分。 （三）救护车、输血、交通费、住宿费、伙食费、陪护、 院外会诊费、营养费、配镜、空调费、保温箱费、特殊医用材 料费。 （四）用于气功治疗的费用和各种磁疗、理疗用品费用和 康复费用。 （五）镶牙、美容、手术矫形、人工器官置

12、换、特殊治疗 费（伽玛刀、中子刀、细胞刀）等医疗费用。 （六）高级病房住院费及超过普通病房费用。 （七）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒等所发 生的医疗费用。 （八）交通事故引起的治疗费用。 （九）医疗事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等发 生的医疗费用。 （十）未在指定的医疗机构就诊住院的医药费用，有冒名 或挂名住院，配药等欺骗行为的医疗费用。 第七章 医疗服务与责任 第二十七条：县卫生局负责定点医疗机构资格审定。 第 8 页 第二十八条：定点医疗机构先由医院提出申请，县卫生局 按照省卫生厅颁布的设置标准，根据中西结合、专科和综合医 疗兼顾，方便农民就医的原则进行审定，合格者与县合管

13、中心 签定合同后方可颁发定点医疗机构资格证书。 第二十九条：实行定点医疗机构年度服务质量考核制度。 第三十条：定点医疗机构必须成立合作医疗工作机构，明 确专人负责，做好医疗服务管理工作，定期张榜公布合作医疗 资金兑付情况，接受群众监督，严格执行合作医疗的有关规定， 提高医护人员的素质和服务质量。 第八章 监督机制 第三十一条：成立由人大、监察、审计、财政、物价、卫 生、药监等有关部门参加的县新型农村合作医疗监督委员 会。负责监督审计资金收支、经费预决算、检查医疗机构服务 情况，协同纪检监察司法机关查处合作医疗中的不法行为。县 纪委要制定合作医疗相关的纪律规定。 第九章 权利和义务 第三十二条：

14、参加合作医疗者有以下权利： （一）有权享受规定的各项医疗服务及费用补助； （二）有权监督合作医疗资金的管理使用； （三）有权对合作医疗的管理提出批评和建议； 第三十三条：参加合作医疗者有以下义务： （一）遵守和维护合作医疗的章程和有关规定； 第 9 页 （二）按时足额交纳合作医疗基金； （三）妥善保管合作医疗的有关文书、凭证； （四）检举冒名顶替、徇私舞弊、弄虚作假和破坏合作医 疗的行为。 第十章 违规处罚 第三十四条：经办人员凡有下列情形之一者，根据情节轻 重实行戒勉谈话、定为年度考核不合格（不称职）对象、作辞 退或分流处理，直至移交纪检、监察和司法机关依纪依法处理。 （一）因工作不负责任、

15、玩忽职守的； （二）不按政策规定和操作规程办事的； （三）挪用、挤占、截留合作医疗基金的； （四）有意拖延兑付，向病人索取好处的； （五）套用、转移合作医疗预拨经费，造成补偿短缺的； （六）为他人及亲友提供虚假证据或知情不报的； （七）擅自更改标准，提高或降低补偿标准的； （八）有其他违规行为的。 第三十五条：定点医疗机构和医务人员有下列行为者，视 情节轻重给予通报批评，扣除违规申报补助金额的 2-5 倍，对 限期整改无效的单位，取消合作医疗定点医院资格，对违规经 办人员和医务人员除承担一定数额经济责任外，视情节轻重给 予行政处分，直至辞退或开除处理。 第 10 页 （一）诊治、记帐时不按合作

16、医疗规定办理，将非医疗项 目或费用记入合作医疗基金帐内的； （二）将应个人自付的医疗费用记入合作医疗补助费帐内 的； （三）不严格执行基本医疗诊疗目录、用药目录、超收费 标准和违反规定滥检查、多开药、乱开药、开大处方、开人情 处方及提留药品回扣的； （四）不执行诊疗常规或单病种管理规定，不坚持出入院 标准，将不符合入院的病人收院治疗或任意延长住院时间，采 用挂名住院，做假病历，分段计帐等方式增加合作医疗基金支 出的。 第三十六条：对参合对象有下列违规行为的，责令退回已 发放的医疗费用，情节严重的终止该户本年度合作医疗待遇。 （一）用虚假医疗费收据、处方冒领合作医疗基金的； （二）私自涂改、仿造

17、医药费用收据、病历、处方、检查 报告单或授意医务人员作假的； （三）使用他人凭证就诊或将本人凭证转移他人的。 第十一章 附则 第三十七条：县合作医疗协调管理领导小组指导全县农村 合作医疗管理工作，其主要职责是全面贯彻落实农村合作医疗 有关政策和法规，制订和完善农村合作医疗的有关规定和制度。 第 11 页 第三十八条：县卫生局是新型农村合作医疗的业务主管部 门，根据本办法制定实施细则 、合作医疗定点医院管理 办法、合作医疗病种费用及其标准、药品目录。并报县合作医 疗管理协调领导小组批准。 第三十九条：县合管中心对乡镇、村合作医疗工作的宣传 发动组织机构，群众参与，经费收缴等情况实行指导，定期通 报动态。 第四十条：本办法由县农村合作医疗管理中心负责解释。 第四十一条：本办法于二 00 六年元月一日起试行。