三级综合医院评审标准实施细则(2011年)流程.pdf

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1、三级综合医院评审标准实施细则(2018 年版 中提到的流程 第一章坚持医院公益性 序号条款内容 1124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 21241 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等 候时间和住院时间。 3 1341 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。有妥善处理如下患者的工作流程： 1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼

2、吸道传染病隔离者。 2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 3）群体性 3 人以上）伤、病、中毒等情况。 41361 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。在国家医疗 保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。 51371 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床 用药等相关信息报送工作。 61411 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 71421 医院总值班有应急管理的

3、明确职责和流程。 81432 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 第二章医院服务 序号条款内容 92121 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。有预约诊疗工作制度和规范流程。医务人员熟 知预约诊疗制度与流程。 102131 与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程 112211 门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 122232 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 132241 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊

4、，诊疗范围明确， 各科职责清楚。 142321 制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程 152322 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流 程。 162321 建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者 转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 172322 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流 程与规范。建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅

5、脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的 急诊服务流程。重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 182331 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。急诊科有根据预案制定的大规 模抢救工作流程 192411 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。执行留观、入院、出院、转科、转 院制度，并有相应的服务流程。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 202421 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相

6、关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。有为急诊患者提供合 理、便捷的入院制度与流程。 序号条款内容 212431 转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。相关医务人员熟悉并遵循上述 制度与流程。 222711 贯彻落实医院投诉管理办法试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员 投诉，及时处理并答复投诉人。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 232.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 242811 有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 第三章患者安全 序号条款内容

7、253131 完善关键流程急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。对无法进 行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程 263211 医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 273221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 283231 有危急值报告制度与处置流程。包括重要的检查验）结果等报告的范围。 293321 有手术部位识别标示相关制度与流程。 303331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。重点） 313611 根据医院

8、实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 323621 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误 后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 333721 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 序号条款内容 343811 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 353911 有主动报告医疗安全不良）事件的制度与工作流程。 3631021 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前， 有具体措施与流程。 第四章医疗质量安全管理与持续改进 序

9、号条款内容 374211 有医疗质量管理考核体系和管理流程。 384221 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。 394241 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 404242 患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 414311 有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 424331 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。 434541 有院内会诊管理制度与流程。包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。 4

10、44542 有医师外出会诊管理制度与流程。包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。 454561 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 464581 新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。 474641 有重大手术 包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 484642 有急诊手术管理的相关制度与流程。 494662 对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 序号条款内容 504671 有术后患者管理相关制度与流程。 514683 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 524713 有心肺复苏流程。每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培

11、训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流 程。 534742 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：有及时报告的流程 544743 有麻醉效果评定的规范与流程。 554752 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 564761 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程 574771 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。有麻醉科与输血科沟通的流程。 584814 有统一规范的急诊含抢救）服务流程。 594822 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 604832 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观

12、时间原则上不超过72 小时。有急诊留观患者的管理制度与流程。 614841 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。有与医院功能任务相适应的 急诊服务流程急诊医技检查住院手术/ 介入）与规范。明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室 职责与配合的流程。 624842 医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务 流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 634921 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流 程。 6

13、44932 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程 6541011 依据传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、 岗位职责、诊疗规范等。有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 6641021 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。 6741023 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。 序号条款内容 6841031 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 6941041 根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管

14、理办法、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规 范试行）制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。 7041051 传染病的处置规范与处置流程 7141221 有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 7241232 有康复意外紧急处置预案与流程。 7341233 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。 7441233 有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。 7541341 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序。有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药 物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。各类风

15、险的处置流程 7641521 有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。 7741522 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。 7841523 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措 施和记录。 7941525 有存放于急诊科、病房区）急救室 车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流 程。 8041529 有药品召回管理制度与处置流程。有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。 8141535 有调剂处方流程。按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核

16、对，独立值班时双签字核对。 8241612 有危急值报告制度与报告流程。 8341614 有新项目审批及实施流程。 8441621 有实验室安全管理制度和流程。 8541622 合理设计工作流程以避免交叉污染。 序号条款内容 8641625 有职业暴露的应急措施与处置流程。 8741626 有标本溢洒处理流程。 8841627 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程 8941628 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 9041672 实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程。实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 9141673 室内质控重点项目： 1）临床化学、免

17、疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。 2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 9241741 有规范病理诊断的相关制度与流程。 9341743 每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 9441744 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： 9541745 有院际病理切片会诊的相关制度与流程。 9641751 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 9741761 有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。 984

18、1764 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。 9941765 针对不同组织 如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。 10041767 特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。 101417610 有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。 10241813 有紧急意外抢救预案流程 10341813 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 序号条款内容 10441831 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量 监管支持。 10541843 有辐射损伤的具体处置流程和规范

19、。 10641851 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 10741932 医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 10841943 有采集血标本的流程。输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。由输血科发血者和临床科室 领血者共同按规定或流程执行核对。 10941952 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。制 定使用输血器和辅助设备如血液复温）的操作规范与流程。 11041962 建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程 11141963 有紧急抢救非同型输注和管理流程。 112

20、42012 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的 具体措施，并落实。 11342033 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 11442111 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。 11542121 根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程 11642131 有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。 11742141 医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材有使用流程 11842221 有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及

21、相关工作，建立合理、规范的血液 透析治疗流程。 11942224 有常见并发症透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心 律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 序号条款内容 12042231 执行医院感染管理的相关制度与流程。 12142243 有各种透析器材提取使用流程 12242243 记录相关的不良反应，并有应对处理流程。 12342251 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。 12442272 血液透析室有运行数据收集的流程。 12542412 有医用氧舱使用的制度与流程

22、。 12642423 有控制氧浓度的制度与流程。 12742431 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。有心理护理工作的制度与流程。 12842541 有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。 12942542 有放射治疗效果评价的规范与流程。 13042561 有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。 13142632 放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。背景计数；仪器校准；污染排除 的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。 13242633 有书面质量控制流程和检查

23、设备性能。 13342661 有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：3）应急预案，包括处置流程与措施。 13442712 有病案工作流程。 第五章护理管理与质量持续改进 序号条款内容 1355222 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案和流程 1365342 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 1375351 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 1385361 有医嘱核对与处理流程。有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 1395371 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。有临床输血过

24、程的质 量管理监控及效果评价的制度与流程。 1405381 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 1415310 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。详见本标准第四章第四节） 1425431 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。修订后的工作制度或流程 1435451 护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 144546 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 14555131 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 14655231 科室有规章制度、工作流

25、程及应急预案。 14755231 规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 14855311 有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。 第六章医院管理 序号条款内容 1496222 依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制 度和流程 1506415 有人员紧急替代机制，及流程 1516642 有明确的价格管理工作流程。 1526651 按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。 1536811 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后

26、勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服 务流程需要。 1546821 有明确的故障报修、排查、处理流程 1556822 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 1566922 有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与 措施。制定相关工作制度、职责和工作流程。有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和 更新、处置等相关制度与工作流程。 1576941 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床 使用安全事件监测与报告制度。 1586963 建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。 1596982 有临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。 16061121 根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。