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1、第 1 页 医学专业毕业作业 特征码 NFZlQLMIVUmKODgEYWBQ 医学专业毕业作业 完整入院病例 床号：22 住院号 623212 主诉 间断性黑便 伴腹痛 2 月 现病史 患者诉 2 月前无明显诱因开始出现剑突下偏右隐痛，每次 约持续 2 分钟，疼痛与体位无关，多在空腹时发作，于进食后 缓解，发作无具体规律，偶有夜间出现，逐渐加重后出现黑便 为黑色干便，每次量不多，约 2 次/日（具体不详） 。患者遂到 常德市第二人民医院就诊，诊断为“十二指肠球部溃疡” ，给予 雷贝拉唑等药物保守治疗（用法，过程具体不详） ，治疗后大便 转黄出院，出院后 PPI 用法治疗，但仍有上腹部隐痛，伴
2、纳差， 无恶心、呕吐、腹泻、嗳气、反酸、头晕、乏力、晕厥。先后 数次到该院就诊，无明显变化，患者为求进一步治疗，特来我 院门诊以“十二指肠球部溃疡”收入我科。患者自起病以来精 第 2 页 神差，小便正常，体重减较前稍轻 3Kg。 既往史 既往体健，否认“胆囊炎、胆石症、胰腺炎”病史，无传 染病史，预防接种史不祥，无手术史，无外伤史，无输血及血 制品史，无药物过敏及食物过敏史。 系统回顾 1.呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咳血，无胸闷、气促。 2.循环系统：无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、昏厥、少 尿。 3.消化系统：隐痛，有便血、体重减轻约 3KG，食欲减退，无 腹泻、腹胀，无反酸嗳气，无呕血、无
3、黄疸。 4.泌尿系统：无眼睑及指甲苍白，无浮肿、尿频、尿急、尿痛、 排尿困难，无腰痛、尿量及尿色改变。 5.血液系统：无疲乏无力、头晕眼花、耳鸣，无牙龈及鼻出血， 无肝、脾及全身淋巴结肿大。 6.代谢、内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤， 无性格、智力的改变。 7.神经系统：无头痛、失眠、意识模糊，无昏厥、抽搐、瘫痪 及精神异常。 8.关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉 萎缩，无活动受限、外伤骨折、脱臼。 个人史 第 3 页 生于常德，长期居住本地，无异区居住史，无职业粉尘、放射 性物质及毒物接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无精神创伤 史，无冶游史，无喜异食，无特殊洁
4、癖。 婚育史 已婚，23 岁结婚，无影响生育疾病，配偶体健，有子女， 1 子 1 女 家族史 父母体健，兄弟姐妹体健，子女体健，家族无遗传病及床 染病史。 体格检查 T: 36.9 P: 70 次/分 R: 18 次/分 BP: 110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，神志 清晰，检查合作。 皮肤：温度正常，干燥，弹性减弱，无出血，无蜘蛛痣及皮 疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽， 分布均匀。 眼：视力正常，无视物模糊，眉无脱落，无倒睫，眼睑无下 垂、水肿及内外翻，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染， 双
5、瞳孔等大等圆，直径 2.5mm,对光反射灵敏。 第 4 页 耳：听力正常，无外耳道流脓，乳突无压痛。 鼻：无鼻翼扇动，无畸形，鼻中隔无偏曲，无异常分泌物， 鼻旁窦无压痛。 口：唇无发绀，口腔无特殊气味，牙齿排列整齐，无义齿及 龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽无充血，扁桃体无肿大， 声音无嘶哑。腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉无明显充盈，气管居中，双侧甲状腺无 肿大。 胸廓：两侧对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无 压痛，无静脉曲张。 肺 视诊：两侧呼吸运动相等，呼吸均匀，节律规则。 触诊：呼吸运动正常，两侧相等，语颤检查对称一致，无胸 膜摩擦感。 叩诊：叩诊清音，右肺尖宽 3cm，左肺尖宽 4cm，右肺下界 在锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别为第 6、第 8、第 10 肋间。 两下肺移动度约 3cm。 听诊：双侧肺呼吸音清，未闻及肺部啰音，语音传导无明显 减弱增强，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动点于左第 5 肋间锁骨中线内 约 0.5 厘米处。 第 5 页 触诊：心尖搏动点于左第 5 肋间锁骨中线内约 0.5 厘米处， 心浊音界不大，无震颤，无抬举感，无心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下所示 TD