1、低钠血症低钠血症2014 ESICM/ESE/ERA-EDTAContents治治疗流程流程诊断流程断流程分分类低钠血症低钠血症的分类低钠血症的分类根据血钠水平根据血钠水平轻度轻度（mild）：130135mmol/L中度中度（moderate）：125129mmol/L重度重度（profound）：125mmol/L根据病程根据病程急性急性：100mOsm/kg30mmol/L利尿利尿剂或或肾脏病病30mmol/L有效有效动脉血容量不足脉血容量不足123是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mm
2、ol/L利尿利尿剂或或肾脏病病30mmol/L有效有效动脉血容量不足脉血容量不足123是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿利尿剂或或肾脏病病30mmol/L有效有效动脉血容量不足脉血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒非低渗性低非低渗性低钠血症血症(等渗或高渗等渗或高渗)275mOsm/kg 有效血浆渗透压有效血浆渗透压=2(Na=2(Na+K+K+)+)+GluGlu有效渗透性物质的增多导致低钠
3、血症有效渗透性物质的增多导致低钠血症血糖血糖甘露醇甘露醇甘氨酸甘氨酸高渗造影高渗造影剂麦芽糖麦芽糖Glu(mmol/l)-5.5(mmol/l)5.5mmol/l矫正血正血钠=测定血定血钠+2.4低钠血症的诊断流程低钠血症的诊断流程低低钠血症血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症血症低渗性低低渗性低钠血症血症急性或急性或严重症状重症状尿渗透尿渗透压尿尿钠浓度度否否100mOsm/kg30mmol/L利尿利尿剂或或肾脏病病30mmol/L有效有效动脉血容量不足脉血容量不足23是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发
4、性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒根据病程根据病程急性急性：48h慢性慢性：48h根据症状根据症状中度症状中度症状恶心恶心意识模糊意识模糊头痛头痛严重症状严重症状呕吐呕吐心脏呼吸窘迫心脏呼吸窘迫嗜睡嗜睡癫痫发作癫痫发作昏迷昏迷100mOsm/kg30mmol/L利尿利尿剂或或肾脏病病30mmol/L有效有效动脉血容量不足脉血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴(精神疾患精神疾患)盐摄入不足盐摄入不足嗜啤酒嗜啤酒100mOsm/kg30mmol/L利尿利尿剂或或肾脏病病30mmol/L有效有效循循环血容量不足血容量不足是是立即开始高张钠盐治
5、疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿利尿剂或或肾脏病病30mmol/L有效有效循循环血容量不足血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原原发性性烦渴渴盐摄入不足入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿利尿剂或或肾脏病病30mmol/L有效有效循循环血容量不足血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg100mOsm/kg30mmol/L30mmol/L有效有效动脉血容量不足脉血容量不足123是是立即开始高立即开始高张钠盐治治
6、疗100mOsm/kg原原发性性烦渴渴盐摄入不足入不足嗜酒嗜酒275mOsm/kg利尿利尿剂或或肾脏病病SIADHSIADH肾上腺功能不全上腺功能不全脑耗耗盐综合征合征etc心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、NS腹泻呕吐，腹泻呕吐，肠梗阻梗阻etcSIADH诊断标准诊断标准v基本准基本准则 有效血有效血浆渗透渗透压275mOsm/kg有效渗透有效渗透压某种程度的下降某种程度的下降,尿尿渗透渗透压100mOsm/kg,正常的正常的盐和水和水摄入量下，尿入量下，尿钠浓度度30 mmoll l，无无肾上腺，甲状腺，垂体或上腺，甲状腺，垂体或肾功功能不全能不全临床正常容量床正常容量最近没有使用利尿最近没有使
7、用利尿剂v补充充标准准血清尿酸血清尿酸0.24 mmolL L（4 4毫克毫克/分升）分升）血清尿素血清尿素 3.6 mmolL L（21.6毫克毫克/分升）分升）0.9%生理生理盐水水输注后未注后未纠正低正低钠血血症症钠排泄分数排泄分数0.5%尿素排泄分数尿素排泄分数55%尿酸排泄分数尿酸排泄分数12%通通过液体限制低液体限制低钠血症得以校正血症得以校正v钠排泄分数=(尿钠血肌酐)/(血钠尿肌酐)100%Company Logo 抗利尿激素不适当分泌抗利尿激素不适当分泌综合征合征 （SIADH）v恶性性肿瘤：瘤：肺燕麦肺燕麦细胞癌（胞癌（80%），胰腺癌、胸腺癌、），胰腺癌、胸腺癌、淋巴肉瘤
8、等。淋巴肉瘤等。v肺部感染：肺部感染：肺肺结核、肺炎、核、肺炎、COPD等。等。v中枢神中枢神经病病变:外外伤、出血、炎症、出血、炎症、肿瘤、瘤、颈脊髓病脊髓病变。v药物：物：长春新碱、春新碱、环磷磷酰胺、卡胺、卡马西平等。西平等。低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状症状严重的重的严重重低低钠血症血症（1 1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低钠血症急性低钠血症？否否是是慢性慢性低低钠血症血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中重度症状的低中重度症状的低钠血症血症（2 2）无中重度症状的无中重度症状的急性低急性低
9、钠血症血症（3 3）低容量的低容量的慢性低慢性低钠血症血症（4 4）高容量的高容量的慢性低慢性低钠血症血症（5 5）SIADH（6）低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程严重症状？严重症状？症状症状严重的重的低低钠血症血症（1 1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠血症血症？否否是是慢性慢性低低钠血症血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是（1）症状）症状严重的低重的低钠血症血症第一小时：第一小时：150ml 3%高高张钠 静脉静脉输注注 20分分钟20分分钟后复后复测血血Na可可重复重复输注注 目目标：血血Na5mmol/l1h后症状改善
10、后症状改善：0.9%NS 静脉静脉输注直至开始病因治注直至开始病因治疗第一个第一个24h内限制血内限制血Na10mmol/l随后随后每日血每日血Na8mmol/l目目标：血：血Na 130mmol/l复复测血血Na：6h，12h，qd1h后症状后症状无无改善：改善：继续输注注3%高高张钠或使血或使血Na1mmol/l/h停止停止输注注3%钠盐：症状改善症状改善血血Na10mmol/l血血Na=130mmol/l3%钠盐输注期注期间每每4h复复测血血Na低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程严重症状？严重症状？症状症状严重的重的低低钠血症血症（1 1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性
11、低急性低钠血症血症？否否是是慢性慢性低低钠血症血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是（2）中重度症状的）中重度症状的低低钠血症血症开始开始诊断断评价价停用可能的停用可能的药物物单次静脉次静脉输注注150ml 3%钠盐（或等量）（或等量）20min使每使每24h血血Na5mmol/l 直至直至 血血Na 130mmol/l第一个第一个24h内限制血内限制血Na10mmol/l随后每日血随后每日血Na10mmol/l,单次静脉次静脉输注注150ml 3%钠盐（或等量）（或等量）20min复复测血血Na：4h中度症状的低中度症状的低钠血症血症（2 2）无中重
12、度症状的无中重度症状的急性低急性低钠血症血症（3 3）低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状症状严重？重？症状症状严重的重的严重重低低钠血症血症（1 1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠血症血症？否否是是慢性慢性低低钠血症血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是中度症状的低中度症状的低钠血症血症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低急性低钠血症血症（3）低容量的低容量的慢性低慢性低钠血症血症（4 4）高容量的高容量的慢性低慢性低钠血症血症（5）SIADH（6）（4）低血容量性慢性低）低血容量性慢性低钠血症血症静脉静脉输注注0.9%
13、NS或平衡晶体液或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h维持血流持血流动力学力学稳定定低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状症状严重？重？症状症状严重的重的严重重低低钠血症血症（1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠血症血症？否否是是慢性慢性低低钠血症血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低中度症状的低钠血症血症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低急性低钠血症血症（3）低容量的低容量的慢性低慢性低钠血症血症（4）高容量的高容量的慢性低慢性低钠血症血症（5 5）SIADH（6）（5）高血容量性慢性低）高血容量性慢性低钠
14、血症血症限制液体限制液体摄入入不推荐血管加不推荐血管加压素受体拮抗素受体拮抗剂低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状症状严重？重？症状症状严重的重的严重重低低钠血症血症（1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠血症血症？否否是是慢性慢性低低钠血症血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低中度症状的低钠血症血症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低急性低钠血症血症（3）低容量的低容量的慢性低慢性低钠血症血症（4）高容量的高容量的慢性低慢性低钠血症血症（5）SIADH（6）（6）SIADH一一线：限制液体：限制液体摄入入二二线：
15、0.25-0.5g/kg/d尿素口服尿素口服 或低或低剂量袢利尿量袢利尿剂 或口服或口服氯化化钠不推荐血管加不推荐血管加压素受体拮抗素受体拮抗剂渗透性脱髓鞘综合征(ODS)vv 为原因不明的以原因不明的以脑桥基底部基底部对称性脱髓鞘称性脱髓鞘为病理特病理特征的可致死性病症。在原征的可致死性病症。在原发病基病基础上，上，过快快纠正低正低钠血症而血症而诱发。v临床表床表现：在原：在原发病基病基础上，突然出上，突然出现四肢弛四肢弛缓性性瘫痪，咀嚼、吞咽及言，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼球震障碍，眼球震颤，眼球，眼球协调运运动障碍，障碍，缄默，完全或不完全默，完全或不完全闭锁状状态。预后差，死后差，死亡率极高，数日亡率极高，数日 数周内死亡。数周内死亡。vMRI表表现：脑桥基底部蝙蝠翅膀基底部蝙蝠翅膀样病灶，病灶，对称分布，称分布，呈呈长T1、长T2信号，无增信号，无增强反反应。v治治疗：支持、：支持、对症治症治疗为主。甘露醇、速尿、大主。甘露醇、速尿、大剂量量激素冲激素冲击治治疗、高、高压氧、血氧、血浆置置换治治疗。渗透性脱髓鞘综合征(ODS)
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