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1、第 1 页 医院管理年”活动实施方案 特征码 XHAZdTWaYADMTQGuVPpQ 检查督导全县“医院管理年”活动工作情况，确保 “医院管理年”活动取得实效，根据*县“医院管理年”活 动实施方案的内容，制定本方案。 一、督查对象 全县各级各类医疗机构。 二、督查内容 (一)组织领导 1成立“医院管理年”活动领导小组和工作专班。 2制定“医院管理年”活动实施方案。 3召开会议对“医院管理年”活动进行动员、安排和部署。 4及时汇总上报工作开展情况。 (二)宣传教育 5通过横幅、板报、电子屏等形式对“医院管理年”活动 进行院内宣传。 6通过报纸、电视、电台、网络等媒体对“医院管理年” 活动进行社
2、会宣传。 第 2 页 (三)依法执业 7组织医务人员认真学习执业医师法 、 传染病防治法 、 献血法 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 护 士管理办法等法律法规和相关政策，做好学习记录。 8严格执行医疗机构准入制度。医疗机构持有医疗机构 执业许可证 ，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准不得设立 各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称。无“承包科室” 和“出租科室” 。无非法性病诊疗活动。 9严格执行医务人员准入制度。医师持有医师资格证书 和医师执业证书 ，护士持有护士执业证书 。医疗机构及 其从业人员在法定时限内办理变更、注销等执业手续。无非法 聘用人员现象。 10严格执行岗位
3、责任制和诊疗护理技术规范、常规，做 到 医务人员人人知晓，执业行为规范。 (四)医疗质量和医疗安全 11有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导 定期（至少每季度一次）召开会议专题研究提高医疗质量和保 障医疗安全工作。明确院长是医院医疗质量管理第一责任人。 12健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别 是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊医师负责制度、 三级医师查房制度、疑难病本文于*知音网站例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、 第 3 页 查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术 准入制度、住院医师培养考核制度等。 13急诊
4、科专业设置、人员配备合理，抢救药品、器械齐全， 处于备用状态。急诊科(室)医务人员相对固定，值班医师能胜 任急诊抢救工作。急诊会诊要迅速到位，做到急诊室、入院、 手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。 14认真执行医疗废物管理条例和医院感染管理规 范(试行) ，配备医院感染管理专兼职人员，并持证上岗。有院 感管理制度、计划和总结。重点加强对感染性疾病科、口腔科、 手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、 临床检验部门和消毒供应室等部门的消毒、灭菌、隔离与医疗 废物管理，控制医院感染率。 15按照传染病防治法的规定，有负责传染病疫情报 告管理的部门和人员，有传染病疫情
5、报告制度；乡镇以上单位 实现传染病疫情网络直报；疫情报告内容、方式、时限、程序 符合规定。 16合理检查、合理用药、因病施治，重落实抗菌药物 临床应用指导原则 ，坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监 测。 17加强临床重点专科建设，制定医院临床重点专科发展 规划，给予相应的人、财、物投入，促进临床重点专科的发展。 第 4 页 18建立健全并落实分级护理制度，做好基础护理、一级 护理和专科护理，正确施行护理程序，提高基础护理合格率和 危重患者护理合格率。 19加强临床实验室室内质量控制工作，开展临床检验室 间质量评价活动。 20按照输血管理规定，积极推行成份输血，保证血液安 全，杜绝非法采供血液
6、。 21制定防范、处理医疗事故预案，防范措施到位，杜绝 医疗事故的发生。如出现医疗事故，能及时、认真、妥善处理。 及时上报重大医疗过失行为和医疗事故。 22建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流， 耐心向病人交待或解释病情，并要求语言通俗易懂。进行手术、 麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗前，要得到患者(家属)的书 面签字知情同意。 (五)医院服务 23根据病人流量，增加挂号、划价、收费、取药、采血、 诊断等服务窗口数量，缩短病人等侯时间。挂号、划价、收费 等服务窗口做到收费标准明码标价。缩短检验、心电图、超声、 影像、常规检验检查项目的预约和报告时间。 24提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和
7、便民措施，门急 诊做到有医院就诊指南，有导诊咨询台、候诊椅，大中型医院 有饮水设施、轮椅、电话等。注射室、输液室、换药室、检查 第 5 页 室做好隔离工作，合理安排男女病人的检查治疗。 25医院大门口、门急诊、病房、医技科室等处服务标识 规范、清楚、醒目。 26建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码， 及时受理、处理病人投诉。定期收集病人对医院服务中的意见， 并及时改进。 (六)费用管理和经济管理 27严格执行物价政策，严禁擅自设立新的收费项目，严 禁分解收费、比照收费和重复收费。 28在收费处、结账处、门诊和住院各科室等显著位置通 过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等方式进行医疗
8、 服务价格公示。 29及时向患者提供费用查询服务，认真执行“住院患者 费用一日清单”制度。 30公布投诉电话，及时处理患者对违规收费的投诉，主 动接受社会和病人对医疗收费的监督。 31做好单病种费用、单病种平均住院日的统计分析，并 通过媒体定期向社会公示。 32医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切 财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门和 科室设立账外账、 “小金库” 。 33贯彻落实医疗机构药品集中招标采购管理制度，认真 第 6 页 开展药品集中招标采购工作，规范医疗机构的药品采购行为， 降低药品的虚高定价，确保临床用药安全有效。 (七)医德医风 34认真学习张应天同
9、志、桂希恩同志和郭春园同志的先 进事迹，并在医务人员中开展评优、学习活动。 35有医德医风建设的制度和奖惩措施。加强医德医风教 育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行 业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。 定期收集患者对医院医德医风的意见并及时改进。 36严厉打击收受、索要患者红包、回扣、 “开单提成”等 违规行为。 37严禁发布虚假医疗广告和信息，误导患者，欺骗群众。 三、督查时间 20XX 年 6 月至 12 月。 四、督查方式 采取综合督查与专项督查相结合、有因督查与重点督查相结合、 定期督查与不定期督查相结合、面上督查与暗访检查相结合的 方式，卫生局
10、根据“医院管年”活动开展情况随时运用有因督 查、重点督查和暗访检查的方式开展检查，活动期间对辖区内 的医疗机构普遍开展一次综合检查评估。对检查评估进行通报， 并上报宜昌市“医院管理年”活动领导小组办公室。 第 7 页 五、工作要求 (一)各单位领导要高度重视“医院管理年”活动督导检查 工作，卫生局将对督查结果纳入“医院管理年”活动总结评估 范畴，作为活动结束后总结表彰的重要依据， 。卫生局将以“医 院管理年”活动督导检查工作为基础，逐步过渡到明年的医院 管理综合评价工作。各医疗机构要对照督查方案、督导检查主 要统计指标和督导检查评分表认真做好自查改进工作。 (二)督查人员要严格标准，严肃认真，依法督查，发现的 问题要及时向被查地方和单位反馈。督查人员的生活接待等一 切从简。 (三)各医疗机构对发现的问题要及时整改。各医疗机构的整改 落实情况务必于督查结束之日起 30 日内以书面形式上报卫生局。