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1、受限空间安全作业证 车间或部门： 编号： 受限空间所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：受限空间主要介质：作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止隔绝安全措施：确认人签字： 年 月 日负责人意见： 年 月 日负责人： 年 月 日作业单位负责项目栏作业单位：作业负责人：作业监护人：作业中可能产生的有害物质：作业安全措施(包括抢救后备措施)：负责人意见： 年 月 日负责人： 年 月 日采样分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据审批意见： 批准人： 年 月 日断路安全作业证车间或部门： 编号：申请单位作业单位断路作业时间： 年 月
2、 日 时至 年 月 日 时断路原因：断路地段示意图： 断路申请单位负责人： 年 月 日断路申请单位应采取的安全措施： 断路申请单位负责人（签字）： 年 月 日断路作业单位应采取的安全措施： 断路作业单位负责人意见： 年 月 日审核部门意见： 审核部门负责人（签字）： 年 月 日公司领导审批意见：公司领导（签字）： 年 月 日完工验收：断路申请单位负责人（签字）： 年 月 日审核部门负责人（签字）： 年 月 日动土安全作业证车间或部门： 编号： 申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电 压填 写 人作业时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并
3、附简图）：项目负责人： 年 月 日 时 分危害辨识：确认人签名： 年 月 日 时 分动土安全措施（执行背面）： 作业负责人： 年 月 日 时 分作业地段负责人意见：负责人： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 分完工验收检查：验收人签字： 年 月 日 时 分动土安全作业证 (背面) 安全措施序号安 全 措 施打1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确
4、认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴安全帽等防护器具15动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上做标记动火安全作业证车间或部门
5、： 编号：动火地点：动火方式：动火执行人：动火负责人：动火时间： 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分 止动火分析时间采样地点分析数据分析人 年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时危害识别：确认人签名:安全措施： 编制人：监火人：动火部位负责人：动火初审人：动火审批人：特殊动火会签：动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时临时用电作业许可证作业证编号：第 联施工单位申请单位作业负责人作业监护人电源接入点用电设备及功率作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危害识别序号作业必须条件确认人签字（如作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废）1
6、安装临时线的人员持有电工作业操作证。2防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相合混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度在装置区内不低于2.5米，道路不低于5米。5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有走向及安全标志，埋度不得小于0.7米。7现场临时用配电盘、箱要有防雨设施。8行灯电压不得超过36V，在特殊潮湿场所或金属设备内，不得超过12V。 9临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具用一机一闸一保护。10用电设备、线路容量、负荷要求。临时用电作业许可证背面补充安全措施 签名：安全员安全措施检查设
7、备动力部门审查批准安全部门意见作业地点 负责人验票签字送电人停电人注：1.临时用电作业必须办理临时用电作业许可证，如在防爆区域作业还需办理动火许可证。设备检修安全作业证设备名称所属单位检修地点检修单位检修负责人参加检修人数检修时间20 年 月 日 时 分起，至20 年 月 日 时 分止检修内容：风险分析和安全措施：设备交出负责人： 检修负责人： 检修单位意见设备所属单位意见工程管理部门意见注：1.本作业证适用于化工企业生产区域的设备大、中修与抢修作业。设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。2.根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安
8、全措施。 3.检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交待清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。 4.检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。 5.设备检修如须高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须规定办理相应的安全作业证。 6.设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及盲板抽堵等符合检修安全要求。 7.检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。8.变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点
9、,应从新办理许可证。9.对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。10.其它选项见设备检修作业风险分析和安全措施（附后）。11.本证一式二份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。设备检修作业风险分析和安全措施 序号风险分析安全措施选项1作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育2存在危险化学品清洗、置换至分析合格3系统未彻底隔绝连接的所有筏门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝4监护不足指派专人监护，并监守岗位5不佩戴劳动防护用品按规定佩戴6与生产现场联系不足检修前，检修项目负责人应与当班班长取得联系7存在运转设备切断需检修设备的电源，并经
10、启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志8检修器材不符合安全要求检查材料、器具、设备，必须安全可靠9其它辅助器材不符合安全要求对需使用的气体防护器材、消防器材、通信设备、照明设备等进行检查，保证安全可靠，合理放置10行走设施不符合安全要求对检修现场的爬梯、栏杆、平台、铁箅子、盖板等进行检查，保证安全可靠11使用移动式电气工器具配有漏电保护装置12检修场所存在腐蚀性介质备有冲洗用水源13检修场所有危险品或其它影响检修安全的杂物将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积水、废弃物等杂物清理干净14检修现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警
11、告标志，并设夜间警示红灯15安全通道受阻应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道，保证畅通无阻16夜间检修作业场所设有足够亮度的照明装置17电气设备检修遵守电气安全工作规定18需进行高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽插盲板、进入设备内等作业按规定办理相应的安全作业证19违反本工种安全操作规程停止其作业20出现危险品泄漏立即停止作业，撤离人员21检修项目有遗漏会同有关检修人员彻底检查22现场有杂物清理现场补充措施高 处 作 业 证作业名称施工单位作业人员工种作业人员工种作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名施工班组长车间领导特殊高处作业审批安全部门： 厂领导：操作步骤和控制措施潜在危害和可能
12、造成后果检查确认人作业前2h4h6h8h1技术员对施工方案、技术要求进行交底。施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。2作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。3作业人员必须佩带使用a.围栏作业安全带（ ）b.悬挂安全带：单背式（ ）双背式（ ）c.攀登安全带（ ）。防护用品不合格造成人身伤害。4作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（ ）b.空气呼吸器（ ）。有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。5高处作业必须有充足照明：安装临时灯（ ）、防爆灯（ ）。各种事故6作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。7
13、准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。8准备梯子并符合要求。9未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。脚手架坍塌，人员伤害。10五级以上（10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。人身伤害11与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。人员触电12按规定挂防护网，设置防护栏。未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。13作业过程中，严禁上下抛掷物品。作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。其他必要的风险削减措施： 注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为10天，作业人员变更需
14、重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安全监护人吊装指挥(负责人)作业时间自年 月 日 时分至 年 月 日 时分吊装内容起吊重物质量(t)危害辨识：安全措施（执行背面）:项目单位安全部门负责人（签字）： 项目单位负责人（签字）： 作业单位安全部门负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）： 有关管理部门审批意见：有关管理部门负责人：（签字） 年 月 日吊装安全作业证背面的安全措施序号安 全 措 施打1作业前对作业人员进行安全教育2吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40
15、t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施3指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7夜间作业要有足够的照明8室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业9检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥11将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批
16、准12吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离13人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准14利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装15悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16超负荷或重物质量不明，不准吊装17斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19安全装置失灵，不准吊装20用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程21作业过程中应先用低高度、短行程试吊22作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23作业完成后
17、清理现场杂物24吊装作业人员持有法定的有效的证件25地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。26起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围27在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施28作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置29作业高度和转臂范围内，无架空线路30人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯31在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器32现场夜间有充足照明： A：36V、24V、12V防水型灯 B：36V、24V、12V防爆型灯33作业人员已佩戴防护器具34补充措施交叉作业方案 编
18、号：方案名称表格编号作业单位危险源方法措施启动日期/完成日期实施单位/现场负责人1审查和落实相关作业指导书中有关交叉作业的安全措施，并进行安全交底。2组织交叉作业各方商定各自的施工范围及安全注意事项，施工场地尽量错开。3无法错开的垂直交叉作业，层间必须搭设严密、牢固的防护隔离设施。4交叉作业通道应保持畅通5在夜间和光线不足的地方禁止进行交叉作业。6有危险的出入口处应设围栏或悬挂警告牌。7隔离层、孔洞盖板、栏杆、安全网等 安全防护设施严禁任意拆除；必须拆除时，应征得原搭设单位的同意，并采取临时安全施工措施，作业完毕后立即恢复原状并经原搭设单位验收。8严禁乱动非工作范围内的设备、机具及安全设施。9交叉作业时，工具、材料、边角余料等严禁上下 投掷，应用工具袋、箩筐或吊笼等吊运。吊物下方严禁站人或逗留。10在系统试运时进行交叉作业，必须执行工作票制度，必要时由试运人员进行监护。有关管理部门审批意见：有关管理部门负责人：（签字） 年 月 日