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1、第 1 页 劳动争议仲裁申诉书 特征码 BnbRXTqQfZwnSvpwltzO * 劳动争议仲裁申诉书 申诉人：周 xx（死者之母） ，女，生于 1946年 9月 17日，汉 族，xx 省 xx县人，务农，住 xx县 xx镇 xx村学堂组。电话： 152x73793张 xx转。 申诉人：张 xx（死者之妻） ，女，生于 1969年 11月 28日，苗 族，xx 省 xx县人，务农，住 xx县 xx镇 xx村学堂组，身份证 号：51253x11283843。电话：15298x3793。 申诉人：林 xx（死者长子） ，男，生于 20XX年 9月 21日，xx 省 xx县人，学生，住 xx县 x
2、x镇 xx村学堂组，居民身份证号： 511x921559。 申诉人：林 xx（死者之子） ，男，生于 20XX年 06月 12日，xx 省 xx县人，住 xx县阳在镇 xx村学堂组。 第 2 页 被申诉人：xx 宜宾 x实公司，住所：xx 省宜宾市 xx街 19号， 法定代表人：xx，经理，电话：22x11 申诉请求： 1、依法仲裁被申诉人支付死者林学均安葬费：2000 元3 个月 工资=6000 元； 2、依法仲裁被申诉人支付一次死亡扶恤金：2000 元8 个月工 资=16000 元； 3、依法仲裁被申诉人一次性支付申诉人抚养人口生活费： （1）周 xx：73 岁，按五年计算：60 个月 2
3、00030%1/2(二个儿子)=18000 元； （2）林 xx（18 岁-10 岁）12200030%1/2(母亲) =28000元； （3）林 xx（18 岁-2 岁）1230%1/2（母亲）=57600 元 共计：119880 元。 第 3 页 总合计：141880 元。 事实和理由： 20XX年 2月，申请人周 xx之子林 xx到宜宾 xx集团股份公司 （海 xx锐）内名称为宜宾 xx实业公司承包的合成业务工作， 月工资 2000元以上，申诉人周 xx之子林 xx一直从 20XX年做 到 20XX年 5月 1日晚上在 xx省 xx县 xx镇 xx村学堂组本人家 中因劳累过度而死去亡，用
4、去安葬费用 5万余元，家中尚有 73 岁老母、妻子、两个未成年儿子尚无能力独立生活。 申诉人周先会之子去世后，申诉人之媳张先会多次找到被申诉 人解决安葬费、抚恤费及其供养人口生活费，被申诉人拒之不 理。 综上所述，申诉人近年来一直在被申诉人公司中工作劳动，依 法应由被申诉人组织将其劳动者办理基本社会保险，因病去世 后社保部依法发放安葬、抚恤费和供养人口费用，由于被申诉 人未履行社保义务，故依法应被申诉人支付其依法所有的各项 劳保费用。经协商未果。为此，根据中华人民共和国劳动法 、 中华人民共和国劳动保险条例等有关法律、政策之规定， 第 4 页 申请依法仲裁支付申诉人上述劳保费用为谢。 此致 敬礼！ xx省 xx县劳动争议仲裁委员会 申诉人： *