1、体格检查体格检查潍坊医学院附属益都中心医院张银华常用诊断器械常用诊断器械体格检查基本检查方法视诊视诊视诊视诊(inspection)(inspection)触诊触诊触诊触诊(palpation)(palpation)叩诊叩诊叩诊叩诊(percussion)(percussion)听诊听诊听诊听诊(auscultation)(auscultation)有时还有利用嗅诊有时还有利用嗅诊有时还有利用嗅诊有时还有利用嗅诊 (smelling)(smelling)一、视 诊 用视觉来观察患者全身和局部的表现。用视觉来观察患者全身和局部的表现。用视觉来观察患者全身和局部的表现。用视觉来观察患者全身和局部的
2、表现。（一）全身视诊（一）全身视诊（一）全身视诊（一）全身视诊一般状态和全身性的体征一般状态和全身性的体征一般状态和全身性的体征一般状态和全身性的体征包括：发育、营养、体型和体质、意识、面包括：发育、营养、体型和体质、意识、面包括：发育、营养、体型和体质、意识、面包括：发育、营养、体型和体质、意识、面容与表情容与表情容与表情容与表情 呼吸、体位、姿势和步态等。呼吸、体位、姿势和步态等。呼吸、体位、姿势和步态等。呼吸、体位、姿势和步态等。（二）局部视诊（二）局部视诊（二）局部视诊（二）局部视诊各系统器官的局部改变各系统器官的局部改变各系统器官的局部改变各系统器官的局部改变（内容详见相关章节）。（
3、内容详见相关章节）。（内容详见相关章节）。（内容详见相关章节）。二、触 诊通过手指触觉来通过手指触觉来 诊断疾病。诊断疾病。手的感觉以指腹手的感觉以指腹 和掌指关节部掌和掌指关节部掌 面的皮肤最为敏感面的皮肤最为敏感 按检查的部位和目的不同，可分为：按检查的部位和目的不同，可分为：按检查的部位和目的不同，可分为：按检查的部位和目的不同，可分为：（一）（一）（一）（一）浅部触诊法浅部触诊法浅部触诊法浅部触诊法以手指掌面用滑动的方式以手指掌面用滑动的方式以手指掌面用滑动的方式以手指掌面用滑动的方式进行体表浅在部位病变的检查，如皮下淋巴结、进行体表浅在部位病变的检查，如皮下淋巴结、进行体表浅在部位病
4、变的检查，如皮下淋巴结、进行体表浅在部位病变的检查，如皮下淋巴结、结节、肿块、结节、肿块、结节、肿块、结节、肿块、浅表动脉、静脉、神经、关节、浅表动脉、静脉、神经、关节、浅表动脉、静脉、神经、关节、浅表动脉、静脉、神经、关节、软组织、阴囊和精索等的检查。软组织、阴囊和精索等的检查。软组织、阴囊和精索等的检查。软组织、阴囊和精索等的检查。腹部的浅部触诊用于检查腹肌紧张度、腹部压腹部的浅部触诊用于检查腹肌紧张度、腹部压腹部的浅部触诊用于检查腹肌紧张度、腹部压腹部的浅部触诊用于检查腹肌紧张度、腹部压痛等。痛等。痛等。痛等。（二）二）二）二）深部触诊法深部触诊法深部触诊法深部触诊法主要用于腹部检查。主
5、要用于腹部检查。主要用于腹部检查。主要用于腹部检查。1 1深部滑行触诊法：主要用于腹腔深部病变和胃肠深部滑行触诊法：主要用于腹腔深部病变和胃肠深部滑行触诊法：主要用于腹腔深部病变和胃肠深部滑行触诊法：主要用于腹腔深部病变和胃肠病变的检查。病变的检查。病变的检查。病变的检查。2 2双手触诊法双手触诊法双手触诊法双手触诊法3 3深压触诊法：探测腹腔深在病变的部位或确定腹深压触诊法：探测腹腔深在病变的部位或确定腹深压触诊法：探测腹腔深在病变的部位或确定腹深压触诊法：探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点。部压痛点。部压痛点。部压痛点。4 4冲击触诊法（浮沉触诊法）：仅用于大量腹腔积冲击触诊法（浮沉触
6、诊法）：仅用于大量腹腔积冲击触诊法（浮沉触诊法）：仅用于大量腹腔积冲击触诊法（浮沉触诊法）：仅用于大量腹腔积液患者的肝脾触诊。液患者的肝脾触诊。液患者的肝脾触诊。液患者的肝脾触诊。三、叩 诊 是用手指叩击身体某部表面，使是用手指叩击身体某部表面，使是用手指叩击身体某部表面，使是用手指叩击身体某部表面，使 之震动而产生音响，经传导至其之震动而产生音响，经传导至其之震动而产生音响，经传导至其之震动而产生音响，经传导至其 下的组织器官，被检查者的触觉下的组织器官，被检查者的触觉下的组织器官，被检查者的触觉下的组织器官，被检查者的触觉 和听觉所接收，来判断检查部位和听觉所接收，来判断检查部位和听觉所接
7、收，来判断检查部位和听觉所接收，来判断检查部位 有无异常。有无异常。有无异常。有无异常。1 1间接叩诊法间接叩诊法间接叩诊法间接叩诊法方法及注意点方法及注意点方法及注意点方法及注意点 2 2直接叩诊法直接叩诊法直接叩诊法直接叩诊法 胸、腹部病变范围较广泛部位的胸、腹部病变范围较广泛部位的胸、腹部病变范围较广泛部位的胸、腹部病变范围较广泛部位的 叩诊。叩诊。叩诊。叩诊。叩诊音叩诊音叩击的震动波传导至其下的脏器或组织，叩击的震动波传导至其下的脏器或组织，叩击的震动波传导至其下的脏器或组织，叩击的震动波传导至其下的脏器或组织，因脏器或组织的致密度、弹性、含气量、因脏器或组织的致密度、弹性、含气量、因
8、脏器或组织的致密度、弹性、含气量、因脏器或组织的致密度、弹性、含气量、以及与体表距离的不同，产生不同频率以及与体表距离的不同，产生不同频率以及与体表距离的不同，产生不同频率以及与体表距离的不同，产生不同频率与振幅的反响音，临床上可分为与振幅的反响音，临床上可分为与振幅的反响音，临床上可分为与振幅的反响音，临床上可分为清音清音清音清音、过清音过清音过清音过清音、鼓音鼓音鼓音鼓音、浊音浊音浊音浊音和和和和实音实音实音实音。四、听诊（一）（一）（一）（一）广义的听诊广义的听诊广义的听诊广义的听诊语音、咳嗽、呼吸、肠鸣音、关节活动语音、咳嗽、呼吸、肠鸣音、关节活动语音、咳嗽、呼吸、肠鸣音、关节活动语音
9、咳嗽、呼吸、肠鸣音、关节活动音、骨摩擦音、呻吟、呼叫、啼哭等。音、骨摩擦音、呻吟、呼叫、啼哭等。音、骨摩擦音、呻吟、呼叫、啼哭等。音、骨摩擦音、呻吟、呼叫、啼哭等。四、听诊（二）脏器的听诊（二）脏器的听诊（二）脏器的听诊（二）脏器的听诊主要用听诊器进行，听诊体内脏器产生的音响。主要用听诊器进行，听诊体内脏器产生的音响。主要用听诊器进行，听诊体内脏器产生的音响。主要用听诊器进行，听诊体内脏器产生的音响。心血管听诊心血管听诊心血管听诊心血管听诊 心音、心杂音、心包摩擦音、心音、心杂音、心包摩擦音、心音、心杂音、心包摩擦音、心音、心杂音、心包摩擦音、血管杂音等；血管杂音等；血管杂音等；血管杂音等；
10、肺部听诊肺部听诊肺部听诊肺部听诊 呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等；呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等；呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等；呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等；腹部听诊腹部听诊腹部听诊腹部听诊 肠鸣音、振水音、腹部血管杂音肠鸣音、振水音、腹部血管杂音肠鸣音、振水音、腹部血管杂音肠鸣音、振水音、腹部血管杂音等。（详见各系统体格检查）等。（详见各系统体格检查）等。（详见各系统体格检查）等。（详见各系统体格检查）膜型胸件适宜听 高调杂音 紧触体表钟型胸件适宜听 低调杂音 轻触体表五、嗅诊以嗅觉来判断发自患者的异常气以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病关系的方法。味与疾病关系的方法。一般检查 一般检查内容主要包括：
11、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，为体格检查时必须检查的项目之一包括：体温、呼吸、脉搏、血压。皮肤皮肤n n检查时应重点检查颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点及紫癜、水肿及有无疤痕等n n颜色n n皮肤的颜色除与种族有关外，还与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。常见皮肤颜色有如下改变皮肤颜色皮肤颜色n n苍白苍白贫血者贫血者 手掌手掌皮肤颜色皮肤颜色n n发绀发绀n n皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高
12、所致蛋白量增高所致n n发绀常见的部位为舌、唇、耳廓、面颊、肢端发绀常见的部位为舌、唇、耳廓、面颊、肢端指端紫绀指端紫绀皮肤颜色皮肤颜色n n黄染黄染n n主要见于黄疸，早期多见于巩膜及软腭粘膜，较明显主要见于黄疸，早期多见于巩膜及软腭粘膜，较明显时才见于皮肤。见于胆道阻塞，肝细胞损害或溶血性时才见于皮肤。见于胆道阻塞，肝细胞损害或溶血性疾病疾病皮肤皮肤n n皮疹n n斑疹斑疹皮肤局限性或弥漫性皮色改变，一般不皮肤局限性或弥漫性皮色改变，一般不隆起亦不凹陷即为斑疹隆起亦不凹陷即为斑疹n n玫瑰疹玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2 23mm3mm，是病灶周围的血管扩
13、张所形成，拉紧附，是病灶周围的血管扩张所形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部，这是一种对伤寒或复出现，多出现于胸腹部，这是一种对伤寒或副伤寒具有诊断意义的特征性皮疹副伤寒具有诊断意义的特征性皮疹皮肤皮肤n n皮疹皮疹n n丘疹丘疹有颜色改变而隆起皮面的疹即为丘疹。丘疹是由有颜色改变而隆起皮面的疹即为丘疹。丘疹是由于表皮或真皮浅层局限性的炎细胞浸润或代谢产物沉于表皮或真皮浅层局限性的炎细胞浸润或代谢产物沉积所致。常见于药物疹、麻疹、猩红热、寻常疣、体积所致。常见于药物疹、麻疹、猩红热、寻常疣、体癣、急慢性湿疹等癣、急慢
14、性湿疹等皮肤皮肤n n皮疹皮疹n n斑丘疹斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热、药物疹于风疹、猩红热、药物疹n n荨麻疹荨麻疹为稍隆起皮肤苍白或红色的局限性水肿，是速为稍隆起皮肤苍白或红色的局限性水肿，是速发的皮肤变态反应所致，常见于各种异性蛋白性食物发的皮肤变态反应所致，常见于各种异性蛋白性食物或药物过敏或药物过敏皮肤皮肤n n蜘蛛痣蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣皮肤皮肤n n肝掌肝掌n n慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红
15、加压后裉慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，加压后裉色，称为肝掌。一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与体色，称为肝掌。一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关内雌激素水平升高有关皮肤水肿皮肤水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。淋巴结 淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。表浅淋巴结分布表浅淋巴结分布-头颈部头颈部（1 1）
16、触诊耳前淋巴结触诊耳前淋巴结（2 2）触诊耳后淋巴结触诊耳后淋巴结（3 3）触诊枕后淋巴结触诊枕后淋巴结（4 4）触诊颌下淋巴结触诊颌下淋巴结（5 5）触诊颏下淋巴结触诊颏下淋巴结（6 6）触诊颈前淋巴结浅组触诊颈前淋巴结浅组（7 7）触诊颈后淋巴结触诊颈后淋巴结（8 8）触诊锁骨上淋巴结触诊锁骨上淋巴结表浅淋巴结分布表浅淋巴结分布-上肢上肢（1 1）腋窝淋巴结）腋窝淋巴结1 1）外侧淋巴结群）外侧淋巴结群2 2）胸肌淋巴结群）胸肌淋巴结群3 3）肩胛下淋巴结群）肩胛下淋巴结群4 4）中央淋巴结群）中央淋巴结群5 5）腋尖淋巴结群）腋尖淋巴结群（2 2）滑车上淋巴结群）滑车上淋巴结群表浅淋巴结
17、分布表浅淋巴结分布-下肢下肢（1）腹股沟淋巴结群1）上群2）下群（2）腘窝淋巴结群检查方法检查方法1 *1 *检查淋巴结的方法是视诊和触诊。检查淋巴结的方法是视诊和触诊。*检检查查者者将将示示、中中、环环三三指指并并拢拢，其其指指腹腹平平放放于于被被检检查部位的皮肤上进行滑动触诊。查部位的皮肤上进行滑动触诊。*发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、硬度、压痛、活动度、有无粘连、部皮肤有红肿、部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。原发病灶。检查顺序
18、检查顺序 *全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。位检查过程中进行。*头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。*上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。肩胛下群和外侧的顺序进行。*下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟
19、部（先查上群、后查下群）、腘窝部。后查下群）、腘窝部。淋巴结肿大病因及表现1、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大 见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。浅表淋巴结浅表淋巴结头部头发和头皮头颅眼（眼眉、眼睑、泪囊、结膜、眼球：眼征和运动、巩膜、角膜、虹膜、瞳孔）n n耳n n鼻n n口n n唇唇n n口腔黏膜口腔黏膜n n牙及牙龈牙及牙龈n n扁桃体扁桃体n n咽和腭咽和腭n n舌舌颈部颈部n n外形与分区n n颈部的姿势与运动n n皮肤与包块n n颈部血管n n甲状腺n n检查法检查法n n甲状腺
20、疾病的临床特点甲状腺疾病的临床特点n n气管 胸部检查胸部检查一、胸部的体表标志与分区一、胸部的体表标志与分区(一一)骨骼标志骨骼标志 1.胸骨 2.胸骨角 3.肋骨与肋间隙 4.肩胛骨 5.脊柱棘突 6.腹上角(二二)自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域n n1.胸骨上窝n n2.锁骨上窝n n3.锁骨下窝n n4.腋窝n n5.肩胛上区n n6.肩胛下区n n7.肩胛间区(三)垂 直 标 志n n1.前正中线：前正中线：n n2.锁骨中线：锁骨中线：n n3.腋前线：腋前线：n n4.腋后线：腋后线：n n5.腋中线：腋中线：n n6.肩胛下角线：肩胛下角线：n n7.后正中线后正中线 (
21、一一)胸壁胸壁n n1.静脉静脉正常胸壁无明显可见静脉正常胸壁无明显可见静脉n n2.皮下气肿皮下气肿用手按压用手按压用听诊器用听诊器n n3.胸部压痛胸部压痛肋间肋间肋软骨肋软骨胸壁胸壁胸骨胸骨肌肉肌肉(二二)胸廓胸廓n n1.桶状胸n n2.扁平胸n n3.佝偻病胸：(1)鸡胸n n(2)佝偻病串珠n n(3)肋膈沟n n(4)漏斗胸n n4.胸廓侧或局部变形n n5.脊柱疾病引起的胸廓畸形(三)乳房n n1.1.检查方法：检查方法：n n(1)(1)视诊：视诊：n n(2)(2)触诊：触诊：n n2.2.临床意义：临床意义：孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大，孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大，向前
22、突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，可见浅向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，可见浅表静脉扩张。表静脉扩张。n n男性乳房增生：男性乳房增生：n n乳房不对称：乳房不对称：n n乳房红肿热痛：乳房红肿热痛：n n乳腺癌：乳腺癌：n n乳腺包块：乳腺包块：肺部检查n1.体位体位n2.检查顺序检查顺序前胸前胸侧胸侧胸背部背部视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊一、视诊(Inspection）视诊的内容：视诊的内容：呼吸运动呼吸运动呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律一、视诊(Inspection)（一）呼吸运动（一）呼吸运动呼吸类型呼吸类型腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸胸式呼吸临床意义临床意义一、视诊(Inspec
23、tion)（一）呼吸运动（一）呼吸运动 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）：吸气性呼吸困难：常见于吸气性呼吸困难：常见于吸气性呼吸困难：常见于吸气性呼吸困难：常见于上呼吸道部分梗阻的病人，可见上呼吸道部分梗阻的病人，可见上呼吸道部分梗阻的病人，可见上呼吸道部分梗阻的病人，可见“三凹征三凹征三凹征三凹征”；呼气性呼吸困难：常见于支气呼气性呼吸困难：常见于支气呼气性呼吸困难：常见于支气呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变导致的气道痉挛或肺泡弹性减退。导致的气道痉挛或肺泡弹性减退。导致的气道痉挛或
24、肺泡弹性减退。导致的气道痉挛或肺泡弹性减退。一、视诊(Inspection)（二）呼吸频率（二）呼吸频率1、正常呼吸频率、正常呼吸频率R 1618 次次/分分R/P：1：42、呼吸过速、呼吸过速R20 次次/分分3、呼吸过缓、呼吸过缓R12 次次/分分一、视诊(Inspection)（二）呼吸频率（二）呼吸频率4、呼吸深度改变、呼吸深度改变呼吸浅快呼吸浅快呼吸深快呼吸深快酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸呼吸)一、视诊(Inspection)（三）呼吸节律（三）呼吸节律正常情况正常情况正常情况正常情况病理情况病理情况病理情况病理情况1 1、潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne Stoke
25、s 呼吸呼吸)2、间停呼吸、间停呼吸(Biots 呼吸）呼吸）产生机制产生机制临床意义临床意义二、触诊(Palpation)（一）胸廓扩张度胸廓扩张度(thoracic expansion)1、定义、定义2、检查方法、检查方法二、触诊(Palpation)（一）胸廓扩张度胸廓扩张度(thoracic expansion）3、临床意义、临床意义 一侧胸廓扩张度受一侧胸廓扩张度受限限双侧胸廓扩张度受双侧胸廓扩张度受限限（二）语音震颤（vocal fremitus产生产生机理机理（二）（二）语音震颤检查检查方法方法二、触诊(Palpation)（二）语音震颤语音震颤(vocal fremitus)3
26、影响因素和正常变异、影响因素和正常变异强弱取决于气管、支气管强弱取决于气管、支气管是否通畅、胸壁的传导等因素。是否通畅、胸壁的传导等因素。正常时受发音强弱、音调正常时受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁距高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁距离等影响。离等影响。4、临床意义、临床意义二、触诊(Palpation)n n语音震颤减弱或消失语音震颤减弱或消失a.支气管阻塞支气管阻塞：如阻塞性肺不张：如阻塞性肺不张b.肺泡内含气过多：肺气肿肺泡内含气过多：肺气肿c.大量胸腔积液或气胸大量胸腔积液或气胸d.胸膜高度增厚胸膜高度增厚.粘连粘连e.胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿语音震颤减弱或消失 肺肺不不张张
27、语音震颤减弱或消失肺肺气气肿肿语音震颤减弱或消失 大量胸腔积液大量胸腔积液语音震颤减弱或消失 胸膜高度增厚胸膜高度增厚.粘连粘连 二、触诊(Palpation)语音震颤增强语音震颤增强a.肺泡内炎症浸润致肺组织实变肺泡内炎症浸润致肺组织实变:如如大叶性肺炎实变大叶性肺炎实变 期期 b.肺内巨大空腔且靠近胸壁：如肺结肺内巨大空腔且靠近胸壁：如肺结核空洞、肺脓肿核空洞、肺脓肿语音震颤增强 大叶性肺炎实变大叶性肺炎实变 期期语音震颤增强肺结核肺结核空洞空洞二、触诊(Palpation)（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感 产产生生机机制制（三）胸膜摩擦感 检检查查方方法法二、触诊(Pal
28、pation)（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感临床意义临床意义三、叩诊(Percussion)n（一）叩诊的方法（一）叩诊的方法间接叩诊法间接叩诊法直接叩诊法直接叩诊法三、叩诊(Percussion)（二）影响叩诊音的因素（二）影响叩诊音的因素n n1.胸壁组织增厚胸壁组织增厚n n2.胸壁骨骼支架增大胸壁骨骼支架增大n n3.胸腔内积液胸腔内积液n n4.肺泡内含气量肺泡内含气量.肺泡的张力肺泡的张力.弹弹性的改变性的改变三、叩诊(Percussion)（三）叩诊音的种类（三）叩诊音的种类n n1.清音清音(resonance)n n 2.过清音过清音(hyperresonance)n n
29、3.鼓音鼓音(tympany)n n 4.浊音浊音(dullness)n n 5.实音实音(flatness)三、叩诊(Percussion)（四）正常叩诊音（四）正常叩诊音n n1、正常胸部叩诊音、正常胸部叩诊音清音清音音响强弱和高音响强弱和高低受肺的低受肺的含气量、胸壁厚薄及邻含气量、胸壁厚薄及邻近器近器官的影响。官的影响。三、叩诊(Percussion)（四）正常叩诊音（四）正常叩诊音2、肺界的叩诊、肺界的叩诊n n肺上界肺上界n n肺前界肺前界n n肺下界肺下界（三）叩诊(Percussion)肺下界肺下界n n正常人平静呼吸时肺下界正常人平静呼吸时肺下界n n锁骨中线锁骨中线第第6肋
30、间肋间n n腋中线腋中线第第8肋间肋间n n肩胛下角线肩胛下角线第第10肋间肋间n正常变异正常变异三、叩诊(Percussion)n肺下界肺下界n n临床意义临床意义肺下界下移肺下界下移肺下界上升肺下界上升三、叩诊(Percussion)3、肺下界的移动范围、肺下界的移动范围(呼吸时膈肌呼吸时膈肌的移动范围）的移动范围）n 正常人肺下界的移动范围正常人肺下界的移动范围 68 cm 叩诊方法叩诊方法三、叩诊(Percussion)n n肺下界的移动范围减少的临床意义肺下界的移动范围减少的临床意义(1)肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱如肺气肿如肺气肿(2)肺组织萎陷肺组织萎陷如肺不张如肺不张肺纤维化肺
31、纤维化(3)肺组织炎症和水肿肺组织炎症和水肿肺气肿肺 不 张肺 炎三、叩诊(Percussion)肺下界及其移动范围不能叩出肺下界及其移动范围不能叩出见于：见于：n大量胸腔积液、积气，广泛胸膜大量胸腔积液、积气，广泛胸膜肥厚粘连肥厚粘连胸 腔 积 液液 气 胸胸膜肥厚粘连三、叩诊(Percussion)（五）胸部异常叩诊音（五）胸部异常叩诊音n 定义定义 n类型：取决于病变的性质、范围类型：取决于病变的性质、范围、病变部位的深浅病变部位的深浅三、叩诊(Percussion)（五）（五）胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音n n1.胸部异常浊音或者实音胸部异常浊音或者实音n n(1)肺内大面积含气减少的
32、病变肺内大面积含气减少的病变肺炎肺炎.肺结核肺结核.肺不张肺不张.肺梗塞肺梗塞.肺水肿肺水肿n n(2)肺内不含气的病变肺内不含气的病变肺肿瘤肺肿瘤.肺脓肿尚未液化肺脓肿尚未液化.肺包囊虫病肺包囊虫病n n(3)胸膜腔病变阻碍叩诊音的传导胸膜腔病变阻碍叩诊音的传导胸腔积液胸腔积液.胸膜增厚胸膜增厚肺 炎肺 癌胸 腔 积 液三、叩诊(Percussion)n2.胸部异常过清音胸部异常过清音n肺气肿：由于肺含气增多而肺肺气肿：由于肺含气增多而肺张张力减力减 弱弱肺 气 肿三、叩诊(Percussion)n3.胸部异常鼓音胸部异常鼓音(1)肺内大的空腔性病变肺内大的空腔性病变 如肺结核空洞如肺结核空
33、洞.肺脓肿肺脓肿.肺肺 囊肿囊肿(2)气胸气胸肺 结 核 空 洞液 气 胸四、听诊(Auscultation)n n（一）（一）正常呼吸音正常呼吸音(normal breath sound)1.支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchial breath sound)2.肺泡呼吸音肺泡呼吸音(vesicular breath sound)3支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular brea thsound)四、听诊(Auscultation)n（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音(abnormal breath sound)n n1.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音n n2.异
34、常支气管呼吸音异常支气管呼吸音n n3.异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音四、听诊(Auscultation)n n肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失n n临床意义临床意义A、支气管腔阻塞、支气管腔阻塞如支气管狭窄如支气管狭窄.慢性支气管炎慢性支气管炎B、压迫性肺膨胀不全、压迫性肺膨胀不全如胸腔积液如胸腔积液.气胸气胸c、胸膜增厚、胸膜增厚四、听诊(Auscultation)n n肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失n n临床意义临床意义D、呼吸肌疾病、呼吸肌疾病如重症肌无力如重症肌无力.呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹.膈麻痹膈麻痹E、胸廓活动受限、胸廓活动受限 如剧烈胸痛如剧烈胸痛.肋
35、骨骨折肋骨骨折.肋骨肋骨 切除切除F、膈下病变、膈下病变如大量腹水如大量腹水.腹部巨大肿瘤腹部巨大肿瘤四、听诊(Auscultation)(2)肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强vv一侧或局部肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强一侧肺或胸腔病变一侧肺或胸腔病变vv双侧肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强发热、贫血、酸中毒发热、贫血、酸中毒四、听诊(Auscultation)n2.异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音定义定义临床意义临床意义n n(1)肺组织实变肺组织实变n n(2)肺内大空腔肺内大空腔n n(3)压迫性肺不张压迫性肺不张四、听诊(Auscultation)n3.异常支气管肺泡呼吸音异常支气
36、管肺泡呼吸音n定义定义n产生机理产生机理n临床意义临床意义四、听诊(Auscultation)（三.）罗音：呼吸音以外的附加罗音：呼吸音以外的附加 音。音。n湿罗音湿罗音n干罗音干罗音四、听诊(Auscultation)n1、湿罗音湿罗音四、听诊(Auscultation)湿罗音的分类湿罗音的分类产生部位产生部位出现时期出现时期n n粗湿罗音粗湿罗音气管气管.支气管支气管.吸气早期吸气早期空洞空洞n n中湿罗音中湿罗音中等大小中等大小吸气中期吸气中期支气管支气管n n细湿罗音细湿罗音小支气管小支气管吸气晚期吸气晚期四、听诊(Auscultation)听诊特点听诊特点n n吸气时或吸气终末比较明
37、显，也可能吸气时或吸气终末比较明显，也可能出现于吸气早期；持续时间较短；出现于吸气早期；持续时间较短；n n听诊部位较恒定；听诊部位较恒定；n n几类湿罗音可以同时存在；几类湿罗音可以同时存在；n n咳嗽后咳嗽后 减轻或消失。减轻或消失。四、听诊(Auscultation)临床意义临床意义(1)(1)肺部局限性的湿罗音肺部局限性的湿罗音n n肺炎肺炎.肺结核肺结核.支气管扩张支气管扩张(2)双侧肺底部湿罗音双侧肺底部湿罗音n n肺瘀血肺瘀血.支气管肺炎支气管肺炎(3)双肺满布湿罗音双肺满布湿罗音n n急性肺水肿急性肺水肿.严重支气管肺炎严重支气管肺炎 四、听诊(Auscultation)2、干
38、罗音干罗音四、听诊(Auscultation)n n引起气管引起气管.支气管支气管.细支气管狭窄或部份细支气管狭窄或部份阻塞的原因阻塞的原因(1)炎症引起气管炎症引起气管.支气管支气管.细支气管粘细支气管粘n n膜充血膜充血.水肿水肿.分泌物阻塞分泌物阻塞(2)支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛(3)管腔内肿瘤或异物阻塞管腔内肿瘤或异物阻塞(4)管壁被腔外肿大的淋巴结或纵膈肿瘤压迫管壁被腔外肿大的淋巴结或纵膈肿瘤压迫引起官腔狭窄引起官腔狭窄四、听诊(Auscultation)分类分类(1)高调干罗音高调干罗音(哨笛音哨笛音)(2)低调干罗音低调干罗音(鼾音鼾音)四、听诊(Auscultation
39、)听诊特点听诊特点呼气和吸气均可听到，呼气时更明呼气和吸气均可听到，呼气时更明显；持续时间较长；显；持续时间较长；强度和性质容易改变；强度和性质容易改变；听诊部位容易变换；听诊部位容易变换；短期内可以明显增减。短期内可以明显增减。四、听诊(Auscultation)干罗音的临床意义：干罗音的临床意义：vv出现于双侧肺部的干罗音：常见于出现于双侧肺部的干罗音：常见于支气管支气管 哮喘、心源性哮喘；哮喘、心源性哮喘；vv局限性干罗音：常见于局部支气管狭局限性干罗音：常见于局部支气管狭窄；窄；如支气管肿瘤、支气管内膜结核如支气管肿瘤、支气管内膜结核心脏检查心脏视诊n n心前区外形心前区外形n n心尖
40、搏动心尖搏动(正常、异常）正常、异常）n n异常搏动异常搏动心前区外形心前区隆起心前区隆起提示先天性心脏病、风心先天性心脏病、风心心前区饱满心前区饱满提示大量心包积液大量心包积液正常心尖搏动位置位置第第5肋间左锁骨中线内肋间左锁骨中线内0.51cm范围范围22.5cm方向方向收缩时向外搏动收缩时向外搏动意义意义提示心尖位置代表收缩期提示心尖位置代表收缩期提示心脏大小收缩强度提示心脏大小收缩强度异常心尖搏动位置改变位置改变位置改变位置改变范围强度范围强度范围强度范围强度方向改变方向改变方向改变方向改变心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大收缩无力收缩无力收缩无力收缩无力 传导受阻传导受阻传导受阻传导受
41、阻心包粘连心包粘连心包粘连心包粘连心前区异常搏动胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉高压肋间：肺动脉高压 青年人青年人胸骨右缘第胸骨右缘第 2 肋间：升主动脉瘤肋间：升主动脉瘤胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间：右心室肥大肋间：右心室肥大剑突下：右心室肥大剑突下：右心室肥大 腹主动脉瘤腹主动脉瘤心脏触诊n n心尖搏动（增强左室肥大抬举性心心尖搏动（增强左室肥大抬举性心脏搏动减弱心力衰竭或心包积液脏搏动减弱心力衰竭或心包积液 肺肺气肿）气肿）n n震颤震颤(器质性心脏病）器质性心脏病）n n心包摩擦感（心包炎）心包摩擦感（心包炎）震颤产生机制产生机制血流旋涡引起低频较强震动血流旋涡引起低频较强震动提示
42、病变提示病变瓣膜狭窄瓣膜狭窄异常通道异常通道影响因素影响因素狭窄程度狭窄程度血流速度血流速度触诊特点触诊特点手感觉到的细微颤动手感觉到的细微颤动又称猫喘又称猫喘注意要点注意要点出现部位（提示病变部位）出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性出现时期（提示病变性质）质）触及震颤的临床意义收缩期收缩期收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第 2 2 肋间肋间肋间肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第 2 2 肋间肋间肋间肋间肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣狭窄狭窄狭窄狭窄胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间肋
43、间肋间室间隔缺室间隔缺室间隔缺室间隔缺损损损损舒张期舒张期舒张期舒张期 心尖部心尖部心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性连续性连续性 胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第 2 2 肋间肋间肋间肋间动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭心包摩擦感机制机制心包表面粗糙心包表面粗糙部位部位胸骨左缘第胸骨左缘第 4 肋间肋间特点特点如皮革相互摩擦的感觉如皮革相互摩擦的感觉与心跳一致与心跳一致 屏气时不屏气时不消失消失坐位前倾呼气末明显坐位前倾呼气末明显心脏叩诊n n心界叩诊方法心界叩诊方法n n正常心脏浊音界正常心脏浊音界n n异常心脏浊音界异常心脏浊音界心
44、脏叩诊的方法、顺序心脏叩诊的方法、顺序n n先左后右n n由外向内n n从下往上心界叩诊正常心浊音界 右右右右 cm cm cm cm 肋间肋间肋间肋间 左左左左 cmcmcmcm 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 2-3 3.5-4.5 2-3 3.5-4.5 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 3-4 5-6 3-4 5-6 3-4 5-6 7-9 7-9 7-9 7-9左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线 8-108-108-108-10 cm cm cm cm心界叩诊心浊音界异常心脏改
45、变心脏改变左室增大左室增大靴形心靴形心左房增大或肺动脉段扩左房增大或肺动脉段扩大大梨形心梨形心双室增大双室增大普大心普大心右室增大右室增大向左、向向左、向两侧扩大两侧扩大心包积液心包积液烧瓶心烧瓶心胸肺疾病胸肺疾病胸腔积液或肺实变胸腔积液或肺实变叩不出叩不出肺气肿肺气肿心浊音界缩心浊音界缩小小腹部疾病腹部疾病膈升高膈升高横位心横位心靴形心（主动脉型心）梨形心（二尖瓣型心）烧瓶心心脏听诊心脏听诊n n心脏瓣膜听诊区n n心脏听诊的顺序n n心脏听诊的内容心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区n n二尖瓣区n n肺动脉瓣区n n主动脉瓣第一听诊区n n主动脉瓣第二听诊区n n三尖瓣区心脏听诊的顺序心脏听诊的
46、顺序二二 尖尖 瓣瓣 区区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区（主动脉瓣区（I）主动脉瓣区（主动脉瓣区（II）三三 尖尖 瓣瓣 区区心脏听诊的内容心脏听诊的内容n n心率n n心律n n心音n n杂音n n额外心音n n心包摩擦音心心 音音n心音的组成心音的组成n强度的改变强度的改变n性质的改变性质的改变n心音的分裂心音的分裂心音的组成心音的组成n n第一心音n n第二心音n n第三心音n n第四心音S S1 1 与与 S S2 2 的鉴别的鉴别 S S1 1 S S2 2l最响部位最响部位 心尖区心尖区 心底部心底部l声音强度声音强度 响响 弱弱lS S1 1和和S S2 2间距离间距离 较短较短
47、 较长较长 l与心尖搏动关系与心尖搏动关系 一致一致 不一致不一致心音改变心音强度改变心音强度改变 心音增强心音增强 心音减弱心音减弱心音性质改变心音性质改变 钟摆律钟摆律 胎心律胎心律心音分裂心音分裂 第第1 1心音分裂心音分裂 第第2 2心音分裂心音分裂 1.1.二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。2.2.心室收缩力加强及心动过速心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、运动、发热、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进)3.3.完全房室传
48、导阻滞完全房室传导阻滞（大炮音）（大炮音）S S1 1增强：增强：A2A2增强：由于主动脉内压力增高所致。增强：由于主动脉内压力增高所致。A2A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。减弱：由于主动脉内压力降低所致。(主狭、主闭）主狭、主闭）P2P2增强：由于肺动脉内压增高所致。增强：由于肺动脉内压增高所致。（二狭、二闭）（二狭、二闭）P2P2减弱：由于肺动脉内压力降低所致。减弱：由于肺动脉内压力降低所致。S S2 2强度改变：强度改变：S1 与 S2 强度同时改变 同时增强同时增强 心肌收缩增强心肌收缩增强 心脏活动增强心脏活动增强 传导加强传导加强同时减弱同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞心肌严重
49、病变（心肌梗塞 心肌病）心肌病）休克休克 传导受阻传导受阻 心包积液心包积液 肺气肿胸壁增厚肺气肿胸壁增厚 心音性质改变钟摆律、胎心律：钟摆律、胎心律：主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。塞、重症心肌炎、克山病。塞、重症心肌炎、克山病。塞、重症心肌炎、克山病。如钟摆律时心率超过如钟摆律时心率超过如钟摆律时心率超过如钟摆律时心率超过120120次次次次/分钟，类分钟，类分钟，类分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。似于胎儿心音，又称胎心律。似于胎儿心音，又称胎心律。似于胎儿心音
50、又称胎心律。心音的分裂第一心音分裂第一心音分裂第二心音分裂第二心音分裂生理性分裂生理性分裂通通 常常 分分 裂裂固固 定定 分分 裂裂反反 常常 分分 裂裂杂音产生的机理杂音产生的机理n n血流加速n n异常血流通道n n瓣膜口狭窄n n瓣膜关闭不全n n心脏异常结构n n血管瘤样扩张杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点n n杂音的部位杂音的部位n n产生的时期产生的时期n n杂音的性质杂音的性质n n杂音的强度杂音的强度n n杂音的形态杂音的形态n n传导的方向传导的方向n n影响的因素影响的因素心脏杂音部位 最响部位最响部位最响部位最响部位-病变部位病变部位病变部位病变部位 血流方向
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