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1、第 1 页 医院质控科 20XX 年工作总结 特征码 DFQNpNnhNJacbpcZlOdW 医院质控科 20XX 年工作总结 质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展的生 命线，是医院管理的核心工作。20XX 年质控科在医院领导的正 确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管 理。 一、积极备战二甲复审工作 1.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质 量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条 梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补 缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室 复审达标计划及相关资料准备工作。 第 2 页
2、2.增加诊疗科目：根据xx 省二级综合医院评审标准实施 细则和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专 业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外 科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康 与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、 小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神 经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床 体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临 床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西 医结合科；等 48 二级诊疗科目申请、申报、审核工作。 3.根据xx 省卫生计生委办公室关于取消
3、第三、二类医疗 技术临床应用准入审批有关工作的通知x 卫办医（20XX）x 号 文、 xx 卫生及省委办公室关于加强第三、二类医疗技术临床 应用事中事后监管的通知x 卫办医政（20XX）x 号文规定要求， 完成我院血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉 介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗 技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技； 三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、 第 3 页 胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结 核镜诊疗技术的申请、备案工作。 二、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1.推进“十四项核心制度”落实
4、工作。要求各科室要相对 集中时间，组织全体科室人员认真学习 14 项医疗核心制度内容， 做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上， 各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的 薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找 原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进 行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质 量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道， 细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书 写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级 医师查房等核心制度的执行情
5、况、围手术期医疗文书的书写等， 抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督 第 4 页 导改正。 3.终末质量检查：按照xx 省病历书写基本规范 ，每月 对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一 份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结 果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医 疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病 例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。 三、落实专项检查、推广临床路径 根据我院临床路径管理制度、规范 、 临床路径实施计 划及相关文件规定，每月对我院 55 个临床路径、单病种质量 控制；一类切口抗菌药物
6、应用、手术前预防性应用抗菌药物进 行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相 关文件规定进行奖惩。 四、组织学习、加强培训 第 5 页 认真完成 20XX 年所有申报的继教项目，今年以来，对了我 院所有继续教育对象，医、药、护技人员 546 人，完成省级、 市级继续教育办公室审批的 15 个继续医学教育项目学习，并按 照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院 内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积 极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部 职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县 卫生局安排的各项继续教育项目。完成 20XX
7、 年的继续教育项目 申报工作。 五、完成政府指令性工作 1.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管 理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗 安全。根据xx 市医师定期考核管理办法实施细则（试行） ， 我院制定20XX 年医师定期考核实施方案并安排部署医师定 期考核的具体工作、组织协调及实施。20XX 年医师定期考核工 作共分为两个阶段完成。第一阶段为本机构医务人员考核阶段， 第 6 页 第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿 区医院等 101 个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完 成医师定期考核共 569 人次，对一般程序人员进行法律、法规 及专
8、业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文书书写（按 xx 省病历书写规范细则 ） ，并将所有考核人员全部信息录入 医师定期考核联网系统，圆满完成 20XX 年度医师定期考核工作。 2.依据20XX 年城乡对口支援协议 ，共派出思想觉悟高、 责任心强、业务水平高的医疗小组开展各项工作。派出内科、 外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、急救等共 12 个专业的 20 名医师驻守 7 个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮 换制，每位医师连续下乡最少 6 个月。并且免费接收帮扶的各 个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。 由于南佐镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄 弱科室情况制定专家团帮扶计划。对
9、南佐镇卫生院进行团队帮 扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、义诊排班表， 严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家 坐诊及多种形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇 第 7 页 开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣传资料 2000 余份，义诊 6000 余人次。 通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病 诊治的能力和提供卫生公共服务的能力，提高了受援医院的整 体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各个乡镇卫生 院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。 六、存在的问题 病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医 疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前 讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺 乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记 录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的 环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责， 致使有些问题出现屡查屡犯现象。 第 8 页 在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经 验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制 度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。 二零一五年十一月三日