医院感染制度.docx

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1、第 1 页 医院感染制度 特征码 YhmWhsAMtmfdHoZXbmkw 医院感染制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工 作。 2、依据中华人民共和国传染病防治法 、 医院感染管理办法 等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实 施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建 立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一 次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定， 对各项规章制度的落实进行评价考核。 第 2 页 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、

2、协调和解决有关医 院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质 和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施； 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感 染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线 灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果 与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工 第 3 页 作，发现问题及时处理、及时解决。

3、 7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管 理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分 析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测， 达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准 入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临 床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人 员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医

4、疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理 医疗废物。 第 4 页 三、医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规 章制度。 2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染 存在问题。 3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防” ， “手卫生制度” ， “职业防护”等在职教育培训工作，每月培训 不少于一次，全院性培训参加人数不少于 80%。 4、掌握医院感染诊断标准 ，提高医院感染诊断水平，有效 预防和控制医院感染。 发现医院感染病例应在 24 小时内报告院感科，如有流行暴发倾 向及时报告。主要监测指标： （1）医院感染发病率8%，漏报率1

5、0%。 （2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌 第 5 页 物品合格率 100% （3）紫外线照射强度不得低于 70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm2 5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起 的感染采取相应的隔离措施。 6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合 医院感染管理办法的有关要求。 7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧 等流程的管理， 8 污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合 医疗废物管理条例要求。 四、医院感染病例监测、报告制度 1、临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准 ，并按 照医院

6、感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。 第 6 页 2、明确诊断后，由经治医生于 24 小时内填写医院感染病例报 告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名 称栏内填写医院感染疾病名称。 3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于 每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。 4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚 需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科 “医院感染管理小组”讨论，做好记录， 6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结 果报医院感染管理委员会，

7、由委员会组织研究、分析，最后认 定或否定。 7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出 分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇 报和反馈。 五、抗生素应用管理制度 第 7 页 1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作 2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严 格掌握适应证，合理选用抗菌药物。 3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要 求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确 留取各种标本及时送检。 4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建 议。 六、无菌技术操作制度 1、在执行无菌操作时，必须

8、明确物品的无菌区和非无菌区。 2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注 意空气和环境清洁。 3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。 第 8 页 4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌 物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、 以免污染无菌区。 5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气 过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、 即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未 使用也不可再放回无菌容器内，超过 24 小时后必须重新灭菌， 不得继续使用。 6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干 燥

9、，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过 期，过期物品重新消毒灭菌。 7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。 8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉 球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而 污染。 9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消 毒日期，一般消毒保存日期为 3 天（冬季不超过 5 天） ，每周消 第 9 页 毒两次。灭菌物品要定期(1 个月)进行一次细菌微生物监测。 10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监 测。紫外线消毒有照射时间登记。 11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗 垃圾单独收

10、集并由后勤部回收焚化处理。 12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后 病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出 院外。 13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械 浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。 七、消毒隔离制度 1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁 止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。 2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。 3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消 第 10 页 毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。 4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫， 遇污染时即

11、刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用 1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期 进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、 定期监测紫外线强度。 5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止 在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备 用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换 并送洗衣房清洗、消毒。 6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、 椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。 7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。 8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开， 使用时间最长不得超

12、过 24 小时；尽量使用小包装。用过的物品 与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。 第 11 页 9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消 毒。 10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内 封闭运送，进行无害化处理。 八、消毒药械医院感染管理制度 1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督 管理。 2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查， 对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。 3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见 进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。 4、使用部门应严格

13、按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注 意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消 毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染 管理科。 5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 第 12 页 九、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室 不得自行购入和试用。 2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的 采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染 管理办公室备案，即医疗器械生产许可证 、 医疗器械产品 注册证 医疗器械经营许可证 ，建立一

14、次性使用无菌医疗用 品的采购登记制度。 4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货 合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一 致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损， 包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。 5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制 度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁 止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变 第 13 页 的产品发放到临床使用。 6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有 破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、 感染或其它异常情

15、况时，应立即停止使用，并按规定详细记录 现场情况，报告医院感染管理办公室。 7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用， 并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。 十、医疗废物医院感染管理制度 按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医 疗废物管理办法等法规及相关精神，结合我院实际情况制定 本制度。 1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。 2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。 第 14 页 3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过 2 天。 4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工

16、作人 员活动区，以及生活垃圾存放场所。 5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及 防儿童接触等安全措施。 6、暂存设施、设备每天定时消毒。 7、暂存处负责，转运，焚烧。 十一、医院感染管理培训教育制度 1、医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和 有关规定，制定该年度的培训学习计划 2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有 针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训 与考核，培训时间不少 3 学时。 第 15 页 3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经 常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识 更新。 4、临床

17、科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少 于 2 学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科 室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本 科室的医院感染发病率。 5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检 查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。 6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写 医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术 交流。 十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度 1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学 监测每包进行。 2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。 第 16

18、 页 3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室， （1）按标 准按装， （2）坚持日常监测，并做好详细记录， （3）每 3-6 个 月对照射强度监测一次（强度高于 90uW/c，6 个月监测一次； 70 uW/c-90uW/c3 个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫 外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。 4、 、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环 境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫 生环境安全。 5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监 测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。 十三、医务人员职业防护制度 认定病人的血液、体液、分

19、泌物、排泄物均具有传染性，不论 是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触 上述物质者，必须采取防护措施。 1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作 时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行 手消毒。 第 17 页 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医 务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口 罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能 污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣 或者围裙。 3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、 体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 4、医

20、务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足 的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或 者划伤。 5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利 用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注 射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性 针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片 等锐器。 6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采 取以下局部处理措施（在发生科室完成）： 第 18 页 (1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 (2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处 的血液，再用

21、肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部 挤压。 (3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或 者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复 用生理盐水冲洗干净。 十四、医务人员手卫生制度 1、医护人员在下列情况下应当洗手： （1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体 的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； （2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、 体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 第 19 页 （3）穿脱隔离衣前后，摘手套后； （4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染 物品之后； （5）当医护人员

22、的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液 污染后。 2、医护人员洗手的方法是： （1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿； （2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指 和指缝； （3）认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤， 清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为： A. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓； B. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 第 20 页 C. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； D. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行 E. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； F. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； G必

23、要时增加对手腕的清洗。 （4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手 液护肤。 3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指 甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。 4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器 后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂 液直接添加到未使用完的取液器中。 5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双 手代替洗手。具体方法是： 第 21 页 （1）取适量的速干手消毒剂于掌心； （2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓； （3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥， 使双手达到消毒目的。 6

24、、医护人员在下列情况时应当进行手消毒： （1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； （2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病 房和传染病病房等医院感染重点部门前后； （3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病 微生物污染的物品后； （4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染 病人污物之后； （5）需双手保持较长时间抗菌活性时。 第 22 页 7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检 查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动 水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应 当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。