卧床病人更换床单操作方法及评分标准.pdf

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1、1 卧床病人更换床单操作方法及评分标准 一、目的 1、保持病床清洁，使病人感觉舒适。 2、预防压疮等并发症的发生。 3、保持病室整洁、美观。 二、操作方法及其评分标准 项目技术操作要求分值 操作 准备 10 分 护士准备： 衣帽整洁、修剪指甲2 用物准备： 护理车、清洁大单、中单、被套、枕套、床刷、洗手液、 扫床巾、污衣袋、需要时备清洁衣裤和便盆。 8 评估 患者 10 分 病人： 1.病人的病情、意识状态 2.病人病损部位、活动能力、配合程度等 8 病室环境： 周围病人无治疗或进餐2 操作 程序 70 分 1.取下手表，洗手，戴口罩1 2.按顺序将用物摆放到护理车上1 3.推车至床旁，核对病

2、人，解释操作目的、方法及配合事项，酌情关闭 门窗。询问病人有何需要，协助病人解决。 12 4.移开床旁桌距床20,移开床尾椅，护理车放于床尾正中2 5.病情许可时，放平床头和床尾支架1 6.松开床尾盖被，安排妥当各种引流管，协助病人两手放在胸腹部，两 腿屈曲，将病人枕头移向对侧 2 7.一手扶病人肩， 另一手紧扶膝部， 轻推病人转向对侧侧卧， 背向护士， 遮盖好病人 2 8.从床头至床尾松开近侧各层床单，将中单污染面向内卷至病人身下2 9.扫净橡皮单上的渣屑，然后将橡皮单搭于病人身上，将大单卡卷塞于 病人身下，从床头至床尾扫净床褥 4 10.铺清洁大单，将大单横、纵中线对齐床横、纵中线 ,将大

3、单分别向床头、 床尾散开,将靠近护士一侧大单向近侧下拉散开，将清洁大单对侧一半大单 正面向内卷,塞入病人身下,按铺床法铺好近侧大单，放下橡胶单 6 2 项目技术操作要求分值 操作 程序 70 分 11.铺清洁中单于橡皮单上，近侧部分下拉至床缘，卷对侧中单于病人 身下，将近侧橡皮单、中单塞入床垫下铺好 2 12.协助病人平卧，将病人枕头移向近侧，再翻身，面向护士 2 13.护士转向对侧 1 14.从床头至床尾松开近侧各层床单，取出污中单放在床尾扫床车的污物袋内 2 15.扫净橡皮单上的渣屑，然后将橡皮单搭于病人身上 2 16.取下污大单放于扫床车的污物袋内 2 17.从床头至床尾扫净床褥 2 1

4、8.取下床刷套，放于扫床车的污物袋内，床刷放回扫床车 2 19.同法铺好各层床单 2 20.协助病人仰卧 1 21.解开被套尾端系带，从开口处将棉胎一侧纵行向上折叠1/3, 同法折叠对侧棉胎 2 22.手持棉胎前端呈“ S”形折叠拉出，放在椅子上 2 23.将清洁被套正面向外平铺在污被套上 2 24.同备用床法套好被套后，取出污被套放入污物袋内 2 25.整理盖被，折成被筒，为病人盖好，床尾多余的盖被塞于床垫下 2 26.一手托住病人头部 ,一手将枕头撤出 ,取下枕套，置于扫床车污物袋内 2 27.套好枕套，拍松枕头，置于病人头下 1 28.按需支起床头或床尾支架，协助病人取舒适的卧位 2 2

5、9.床旁桌椅移回原处 1 30.开窗通风换气，观察病情，询问需要 1 31.整理用物，将污单送洗 1 32.洗手 1 提问 10 分 1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10 总分100 3 项目技术操作要求分值 整体 评价 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 A.1.0 B.0.9 C.0.8 D.0.7 得分（准备 +评估+操作程序 +提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1 项扣 1 分 三、指导内容 1、向病人解释更换床

6、单的目的、方法、注意事项及其配合要求。 2、告知病人更换床单过程中，如感觉不适应立刻向护理人员说明，防 止意外发生。 3、告知病人被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及其时通 知护理人员给予更换。 4、指导病人及家属开窗通风，保持室内空气新鲜。 四、注意事项 1、注意扫净病人身下及枕下的渣屑。 2、注意观察病人的面色、呼吸，询问病人有无不适。 3、注意检查病人皮肤受压状况。 4、污单不可以直接落地，以减少污染。 5、棉胎不接触污被套外面，更换时为病人保暖。 6、更换床单时注意病人安全，必要时拉起对侧保护床栏。 7、更换床单前，协助病人松开各种导管；更换床单后，协助病人妥善 安置导管，并保

7、持通畅。 4 口腔护理操作方法及评分标准 一、目的 1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。 2、观察口腔内的变化，提供病情变化信息。 3、使病人舒适，促进食欲，保持口腔正常功能。 二、操作方法及其评分标准 项目技术操作要求分值 操作 准备 10 分 护士准备 ：衣帽整洁、修剪指甲2 用物准备： 处置车及治疗盘、无菌镊子缸及镊子、棉签、弯盘、治疗 巾、手电、水杯、吸管、纱布2 块、液体石蜡、适宜药液、无菌口腔 护理包（压舌板2 个、治疗碗 2 个、止血钳 2 把、无菌棉球 20个、纱 布 2 块） 、医嘱卡、洗手液、生活 / 医用垃圾桶。 必要时准备： 开口器舌钳子、吸痰器 8 评估 患

8、者 10 分 1.病人的身体状况及病情。 2.病人口腔情况： 如口唇、口腔黏膜、 牙、牙龈、舌、气味等有无异常。 3.病人自理能力和配合程度。 10 操 作 程 序 70 分 1.核对医嘱，准备用物（根据病情备适宜药液）2 2.检查无菌口腔护理包、漱口水2 3.推车携用物至床旁 1 4.核对病人，告知目的，评估并指导病人12 5.打开污物桶盖，洗手，戴口罩1 6.协助病人侧卧或仰卧，头偏向护士侧2 7.铺治疗巾于颌下，置弯盘于口角旁，湿润口角,嘱病人张口 ,一手持手 电筒，一手用压舌板轻轻撑开颊部，观察口腔情况，有活动义齿取下 10 8.漱口1 9.打开口腔护理包，清点湿润棉球数2 10.嘱病

9、人咬合上下齿1 5 项目技术操作要求分值 操 作 程 序 70 分 11.用压舌板轻撑左侧颊部， 纵向擦洗左外侧牙齿 （顺序由臼齿到门齿） ， 同法擦洗右侧牙齿外侧面 4 12.嘱病人张口1 13.擦洗左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，方法均 为由内向外纵向擦洗至门齿,弧形擦洗左侧颊部。 同法擦洗右上内侧面、 右上咬合面、右下内侧面、右下咬合面，弧形擦洗右侧颊部 10 14.擦洗硬腭，从内向外横向擦洗2 15.擦洗舌面，擦洗舌底及口腔底， 从内向外纵向擦洗。 （如为昏迷病人， 用张口器张口，擦洗内侧面、咬合面、颊部、硬腭、舌面、舌底及口 腔底同清醒病人） 3 16.观察口腔，如未

10、擦净重新擦拭2 17.协助病人漱口，用纱布擦拭口角及唇部2 提 问 10 分 18.如有口腔溃疡，涂药。口唇涂润滑油2 19.撤治疗巾及弯盘1 20.协助病人取舒适体位，整理床单位2 21.清点棉球数，整理用物1 22.盖污物桶，洗手1 23.记录，向病人交代注意事项5 提问 10 分 1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10 总分100 整体 评价 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、熟练、病人舒适 C.沟通不流畅、操作欠规范、熟练、病人欠舒适 D.无沟通、操作不规范、病人不舒适 A.1.0 B.0.9 C.0.8 D.0.7 得分（准备

11、 +评估+操作程序 +提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1 项扣 0.5分 三、指导内容 1、告知病人口腔护理的目的、方法、注意事项及其配合要点。 6 2、指导病人正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。 3、指导病人观察口腔状况的变化。 四、注意事项 1、操作运作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤黏膜及牙龈，对 凝血功能差的病人应特别注意。 2、昏迷病人禁止漱口。 3、用开口器时，先用压舌板伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开 口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器 闭合，压舌板放入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。 4、擦洗时用止血钳夹紧棉球，每次1 个，

12、防止棉球遗留在口腔内。棉 球湿度适中。擦洗时勿触及软腭，以免引起恶心。 5、如病人有活动的假牙，应先取下再进行操作。 6、护士操作前后应清点棉球数量。 五、相关知识 常用的口腔护理溶液及其作用 溶液名称浓度作用 生理盐水 过氧化氢溶液 碳酸氢钠溶液 洗必泰溶液 呋喃西林溶液 醋酸溶液 硼酸溶液 甲硝唑 0.9% 1%-3% 1%-4% 0.02% 0.02% 0.10% 2%-3% 0.08% 清洁口腔，预防感染 防腐、防臭 用于真菌感染 广谱抗菌 广谱抗菌 用于绿脓杆菌感染 抑制细菌作用 厌氧菌感染 7 安置胃管操作方法及评分标准 一、目的 1、对昏迷或不能经口进食的病人，从胃管灌入流质食物

13、以维持病人营 养和治疗的需要。 2、为胃肠道、上腹部手术等病人实施胃肠减压。 二、操作方法及其评分标准 项目技术操作要求分值 操作 准备 10 分 护士准备 ：衣帽整洁、修剪指甲2 用物准备： 处置车、治疗盘、胃包（治疗碗2 个、止血钳子 1 把、镊子 1 把、压舌板、无菌纱布4-5 块） 、胃管、 20ml 注射器、治疗巾、医嘱 卡、弯盘、无菌镊子和镊子缸、棉签、生理盐水、手电、液体石蜡、 松节油、漱口水（水杯） 、听诊器、别针、皮套、胶布、洗手液、记录 单、笔、医用 / 生活垃圾桶。 8 评估 患者 10 分 1.病人病情及既往有无插管经历。 2.病人鼻腔状况，包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、

14、鼻中隔弯曲、息肉等 鼻部疾患。 3.病人心理状态与合作程度。 4.检查病人有无义齿 10 操作 程序 70 分 安置胃管： 1.核对医嘱，准备用物，检查物品有效期 2 2.推车携用物至床旁，核对病人，告知目的及过程，评估并指导病人 12 3.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 1 4.检查病人腹部情况， 有义齿者取下义齿， 协助病人采取半卧位或坐位； 如病情不允许，可平卧，头偏向一侧（或右侧卧位） 2 5.铺治疗巾于颈下，置弯盘于随手可及处 1 6.观察鼻腔，选通畅一侧鼻孔，清洁鼻腔 1 7.检查胃管是否通畅，测量胃管使用长度并标记 1 8 项目技术操作要求分值 操 作 程 序 70 分 8.取一纱布

15、放在左手，倒少许液体石蜡于纱布上，夹取胃管，润滑胃管前端2 9.左手持纱布托胃管，右手持镊子夹胃管，轻轻插胃管 10-15cm （咽喉部）2 10.指导病人做吞咽动作（昏迷病人按昏迷操作流程），顺吞咽动作将胃 管插到所测量长度（ 45-55cm ） 2 11.如插管不畅时，检查口腔，查看胃管是否盘在口腔内；如病人恶心， 嘱深呼吸，休息片刻再插；如病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表 示误入气管，应立即拔出，休息片刻再重插 3 12.确认胃管在胃内（抽吸胃液等三种方法） ，夹住胃管末端4 13.标记胃管，固定胃管于鼻翼及颊部，胃管末端反折，用纱布包好， 固定衣领旁 4 14.协助病人取舒适体位，整

16、理床单元，整理用物2 15.盖污物桶，洗手1 16.交待注意事项并记录5 拔胃管： 1.核对病人，告知目的，评估并指导病人8 2.打开污物桶盖，洗手，戴口罩1 3.协助病人头偏向一侧或侧卧1 4.铺治疗巾于颌下，置弯盘于颌下1 5.用止血钳夹紧胃管末端1 6.揭去固定用胶布，纱布包裹近鼻孔处胃管1 7.嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，当胃管于 咽喉处，快速拔出胃管置弯盘内，移除病人视线外 1 8.用纱布清洁病人口、鼻、面部1 9.协助病人漱口，擦去胶布痕迹1 10.协助病人取舒适体位，整理床单位，整理用物2 11.盖污物桶，洗手、脱掉口罩2 12.交代注意事项并记录5 9

17、项目技术操作要求分值 提问 10 分 1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10 总分100 整体 评价 A.沟通流畅、操作规范、病人舒适 B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适 C.沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适 D.无沟通、操作不规范、病人不舒适 A.1.0 B.0.9 C.0.8 D.0.7 得分（准备 +评估+操作程序 +提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1 项扣 0.4分 三、指导内容 1、告知病人插管的方法和目的。 2、告知病人插管可能造成的不良反应。 3、指导病人在恶心时做深呼吸或吞咽动作。 四、注意事项 1、昏迷病人插管时，应先去枕，将病人头向后仰

18、，当胃管插入会厌部 （约 15cm）时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度， 使胃管沿咽喉后壁滑行，插至所需长度。 2、食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌安置胃管。 五、相关知识 1、一般成人插入胃管长度为45-55cm ，为前额发迹至胸骨剑突处或由 鼻尖经耳垂到胸骨剑突处的位置。 2、证实胃管在胃内的三种方法：连接注射器于胃管末端进行抽吸， 抽出胃液。置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml 空气，听 到气过水声。将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。 3、食道的三个狭窄：环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌 处。 10 氧气吸入操作方法及评分标准 一、目的

19、提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体因缺氧引起各种症状。 二、操作方法及其评分标准 项目技术操作要求分值 操作 准备 10 分 护士准备： 衣帽整洁、修剪指甲2 用物准备： 治疗盘、鼻导管或鼻塞、蒸馏水、棉签、无菌镊子和镊子 缸、生理盐水、纱布（ 4 块） 、弯盘、治疗碗（内有1把镊子） 、消毒湿 化瓶及导管、氧气表、扳手、氧气记录单、笔、洗手液、医嘱卡、生 活/ 医用垃圾桶 8 评估 患者 10 分 1.病人病情及治疗情况 2.病人的缺氧状况、血气分析结果 3.病人鼻腔无分泌物堵塞、鼻中隔弯曲 10 操作 程序 70 分 开始吸氧： 1.洗手，戴口罩1 2.核对医嘱、准备用物、检查物品有效

20、期等2 3.除尘后上氧气表，氧气表与地面垂直2 4.打开湿化瓶包布，取出湿化瓶2 5.打开蒸馏水瓶，将蒸馏水倒入湿化瓶至1/2-2/3 满（记录蒸馏水开启 时间） ，连接湿化瓶及导管，关流量表，开总阀门 7 6.洗手、脱口罩1 7.推车携用物至床旁2 8.核对病人，告知目的，评估并指导病人12 9.打开污物桶盖，洗手，戴口罩2 10.协助病人取舒适体位2 11.清洁鼻腔1 12.连接吸氧管 / 鼻塞于氧气装置。 开流量表，检查是否通畅，有无漏气， 调节氧流量 10 13.湿润鼻导管前端，持镊子夹鼻导管测量插入长度，一般为鼻尖到耳 垂的 2/3，轻轻插入鼻腔，并用胶布固定于鼻翼及面颊部；如用鼻塞

21、， 将鼻塞与病人连接，固定 4 14.整理床单位，整理用物2 操 作15.盖垃圾桶，洗手2 11 项目技术操作要求分值 程 序 70 分 16.交代注意事项并记录开始吸氧的时间和氧流量5 17.观察缺氧症状有无改善和血气分析结果2 停止用氧： 18.先取下鼻导管，安置病人于舒适体位3 19.关闭流量表， 关闭总开关； 打开流量表， 放余气，再关闭流量表 （如 为中心供氧装置，取下鼻塞，关闭流量表） 4 20.记录停止用氧的时间及用氧的效果2 21.整理用物1 22.洗手1 提问 10 分 1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10 总分100 整体 评价 A.沟通流畅、操作规

22、范、熟练、病人舒适 B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 A.1.0 B.0.9 C.0.8 D.0.7 得分（准备 +评估+操作程序 +提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1 项扣 0.5分 三、指导内容 1、根据病人病情，指导病人进行有效呼吸。 2、告知病人不要自行摘除鼻导管/ 鼻塞及调节氧流量。 3、告知病人如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员， 告知病人有关用氧安全知识。 四、注意事项 1、严格遵守操作规程， 氧气筒放置阴凉处， 切实做好四防 （防火、防油、防

23、热、 防震） 。 2、病人吸氧过程中，需要调节氧流量时，应先将病人鼻导管/ 鼻塞取下，调节 好氧流量后，再与病人连接。停止吸氧时，先取下鼻导管/ 鼻塞，再关流量表。即 带气插，带气拔。 3、持续吸氧的病人，应当保持管道通畅，必要时进行更换鼻导管/ 鼻塞，双侧 鼻腔交替插管，观察评估病人吸氧效果。 4、急性肺水肿的病人，常选用20%-30% 的乙醇作为湿化液。 5、持续吸氧的病人，湿化瓶应定期更换或添加湿化液。 12 6、氧气筒内的氧气不可用尽，压力表指针在5kg/cm 2 时即不可再用，以防再次 充氧引起爆炸。 五、相关知识 1、 氧气疗法：通过给氧，提高动脉血氧分压 （PaO2） 和动脉血氧

24、饱和度 （SaO 2） ， 增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机 体生命活动的一种治疗方法。 2、呼吸中枢位置：位于延髓和脑桥。 3、湿化瓶的作用：用以湿润氧气，以免呼吸道的黏膜被干气体所刺激。 4、氧浓度与氧流量的换算法：吸氧浓度%=21+4氧流量。 5、氧疗的种类：低浓度氧疗，吸氧浓度小于40%；中浓度氧疗，吸氧浓度为 40%-60%；高浓度氧疗，吸氧浓度在60%以上；高压氧疗，吸氧浓度为100%。 6、缺氧的症状： 轻度缺氧：无明显的呼吸困难，仅有轻度发绀，神志清楚。血气分析：动脉 氧分压（ PaO2）为 50-70mmHg ，二氧化碳分压（ PaCO

25、2）50mmHg，血氧饱和度 （SaO 2）80%。 中度缺氧：发绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安， PaO2为 35-50mmHg， PaCO 270mmHg，SaO260%-80%。 重度缺氧：显著发绀，三凹征明显，病人失去正常活动能力，呈昏迷或半昏 迷状态， PaO2在 35mmHg 以下， PaCO 290mmHg，SaO260%。 7、型呼衰吸氧原则及依据： 应以低流量、 低浓度持续给氧为宜。 因慢性缺氧 病人由于长期二氧化碳分压高，其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉窦和主动脉弓化学 感受器，并沿神经上传至呼吸中枢，反射性地使呼吸运动增强。若高浓度吸氧，则 缺氧反射性刺激呼吸的作用消失

26、，因而导致呼吸抑制，使二氧化碳潴留更为严重， 可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。 8、呼吸困难三凹征：指病人吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间软组织凹陷。 9、急性左心衰的病人给氧时应给予高浓度氧气吸入（4-6L/min ） ，湿化瓶中放 入 20%-30% 酒精，因为酒精可降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，扩大气体 和肺泡壁接触面，使气体易于弥散，改善气体交换功能。必要时面罩给氧。 10、氧中毒的临床表现：胸胃下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸加快、恶 心、呕吐、烦躁、断续的干咳。 11、氧中毒预防措施：避免长时间、高浓度氧疗。经常做血气分析。动 态观察氧疗的治疗效果。 13 女病人留置导尿

27、管术操作方法及评分标准 一、目的 1、为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。 2、患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行 药物灌注治疗。 3、患者昏迷、尿失禁或有会阴部损伤时留置导尿，以保持局部干燥、 清洁、避免尿液的刺激。 4、抢救休克患者或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提 供依据。 二、操作方法及其评分标准 项目技术操作要求分值 操作 准备 10 分 护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2 用物准备：治疗盘内有气囊导尿包、 无菌手套包、无菌镊子及镊子缸、 弯盘、 橡胶单和治疗巾、医嘱卡、洗手液；处置车下备：医用 / 生活垃圾桶 气囊导尿包外层:治疗碗

28、1个,手套1只,镊子1把、小纱布1块、碘伏棉球1包 气囊导尿包里层:导尿管1个(连接尿袋)、碘伏棉球1包、液体石蜡棉球1包、 20ml注射器1个(内置生理盐水15-200ml),镊子 2把,小纱布2块,弯盘 2个、 孔巾 1块 8 评估 患者 10 分 病人： 1.病人的病情、意识状态、排尿及治疗情况 2.病人的心理状态、自理能力及合作程度 3.患者膀胱充盈程度及会阴局部的情况 8 环境： 病室温度、环境能否保护病人隐私2 操作 程序 70 分 1.洗手，戴口罩1 2.核对医嘱、准备用物、检查物品的有效期，脱口罩2 3.携用物至床旁1 4.核对病人，告知目的，评估并指导病人8 5.嘱咐患者清洁

29、外阴，对生活不能自理者，协助其清洗1 6.关闭门窗，遮挡病人1 7.打开污物桶盖，洗手，戴口罩2 8.移开床旁椅，松开床尾盖被，治疗车推至床尾2 14 项目技术操作要求分值 操 作 程 序 70 分 9、铺橡胶单和治疗巾2 10、脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖， 患者取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露会阴部 4 11.弯盘置于病人两腿之间1 12.打开导尿包的上层取无菌治疗碗放置在弯盘后 ,将无菌包按原折痕包好2 13.戴手套1 14.打开碘伏棉球包，一只手持镊子夹取棉球进行初步消毒，顺序是阴 阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口、肛门 8 15.污染棉球置于弯盘内 ,脱手

30、套，污物盘及无菌碗均移至治疗车下或床尾1 16.在病人两腿之间打开导尿包2 17.戴无菌手套2 18.铺洞巾（使洞巾和内层包布之间形成一无菌区）2 19.2个弯盘一前一后排列放好，润滑导尿管前段8 左右2 20.左手分开小阴唇，右手持镊子，消毒尿道口，两侧小阴唇，再次消 毒尿道口（污物棉球及消毒用的镊子放在前边的弯盘内） 4 21.左手固定不动，右手持另一把镊子，嘱患者深呼吸，插入导尿管 4-6cm, 见尿液后再插入 7-10cm, 夹闭导尿管 4 22.气囊注生理盐水 10ml(或空气 )，轻拉导尿管，感到有阻力时停止拉动4 23.撤去孔巾1 24.尿袋固定床边，打开导尿管2 25.脱手套，

31、撤去导尿包1 26.整理病人，取舒适卧位1 27.撤去橡胶单和治疗巾1 28.整理床单位，整理用物1 29.移开屏风1 30.盖污物桶，洗手1 31.交代注意事项，记录4 提问 10 分 1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10 15 项目技术操作要求分值 总分100 整体 评价 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 A.1.0 B.0.9 C.0.8 D.0.7 得分（准备 +评估+操作程序 +提问）得分整体评价系数 注：用物准备时

32、每缺1 项扣 0.8分 三、指导内容 1、指导患者放松，在插管过程中协助配合，避免污染。 2、指导患者多喝水和适当运动，使尿量维持在 2000ml以上，预防发生 感染和结石。 3、告知患者避免尿管打折、弯曲、受压，保持通畅。 4、患者离床活动时， 将尿管和尿袋固定在大腿上， 位置低于耻骨联合。 5、指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以 增强控制排尿的能力。 四、注意事项 1、插管动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。如果尿管误入阴道，应更换 无菌导尿管重新插入。 2、保持尿道口清洁，每天消毒尿道口。 3、患者留置导尿期间，可采用间歇性夹管，每3-4 小时开放一次，使 膀胱定时充盈

33、和排空，促进膀胱功能的恢复。 4、观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应做膀胱冲洗。 5、及时排空尿袋、操作时要带无菌手套，以免感染。 6、对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不超过1000ml。以 防出现虚脱和血尿。原因是大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞 留在腹腔血管中，导致血压下降而虚脱；又因膀胱内压突然降低，导致膀 胱黏膜急剧充血，发生血尿。 五、相关知识 1、女性尿道长 4-5cm ，较男性尿道短、直、粗，易发生尿道的逆行感 染。 2、成年女病人非气囊导尿管插入尿道4-6cm，见尿液后再插入1cm。 气囊导尿管插入尿道4-6cm，见尿液后再插入4-6cm 。 16

34、 男病人导尿操作方法及评分标准 一、目的 1、采集尿标本做细菌培养。 2、为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。 3、为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体 体等以协助诊断。 二、操作方法及其评分标准 项目技术操作要求分值 操作 准备 10 分 护士准备： 衣帽整洁、修剪指甲2 用物准备 :治疗盘内有导尿包、无菌手套包、无菌镊子及镊子缸、一次 性手套、弯盘、橡胶单和治疗巾、试管架、医嘱卡、洗手液;处置车下 备：医用 / 生活垃圾桶、便盆 导尿包外层 :治疗碗 1 个,(镊子 1 把、碘伏棉球 1 包) 导尿包里层 :导尿管 2 个、碘伏棉球 1 包、液体石蜡棉球1 包、镊子 2

35、把、止血钳 1 把、弯盘 2 个、孔巾 1 块、试管 1 个(有塞) 8 评估 患者 10 分 病人： 1.病人的病情、意识状态、排尿及治疗情况 2.病人的心理状态，对导尿的认识及合作程度 3.患者膀胱充盈程度及会阴局部的情况 8 环境： 病室温度适宜、环境能否保护病人隐私2 操作 程序 70 分 1.洗手，戴口罩1 2.核对医嘱、准备用物、检查物品的有效期，脱口罩2 3.携用物至床旁1 4.核对病人，告知目的，评估并指导病人8 5.嘱咐患者清洁外阴，对生活不能自理者，协助其清洗1 6.关闭门窗，遮挡病人1 7.打开污物桶盖，洗手，戴口罩1 8.移开床旁椅，松开床尾盖被，治疗车推至床尾2 9、

36、铺橡胶单和治疗巾1 10、患者取仰卧位，两腿平放略分开，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部， 并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖，暴露会阴部 4 11.弯盘置于病人两腿之间1 17 项目技术操作要求分值 操 作 程 序 70 分 12.打开导尿包的上层取无菌治疗碗放置在弯盘后 ,将无菌包按原折痕包好2 13.戴手套1 14.打开碘伏棉球包，一只手持镊子夹取棉球进行初步消毒，依次为阴 阜、阴茎、阴囊，再用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道外口， 自尿道外口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头、冠状沟 6 15.污染棉球、纱布置于弯盘内,脱手套，污物盘及治疗碗均移至治疗车 下（或床尾） 2 16.在病人两腿之间打开导

37、尿包包布2 17.戴无菌手套2 18.铺洞巾（使洞巾和无菌包内层之间形成一无菌区）2 19.2个弯盘一前一后排列放好，润滑导尿管前段 24左右,夹住导尿管末端2 20.左手用纱布包住阴茎提起,使之与腹壁成60角,并将包皮向后推暴 露尿道外口 ,右手持镊子夹取碘伏棉球再次消毒尿道口、龟头、冠状沟、 尿道口，左手固定不动 6 21.污物棉球及消毒用的镊子放在弯盘内1 22.嘱病人张口呼吸 ,右手持另一把镊子 ,插导尿管20-22cm, 见尿后再插入2cm 2 23.固定导尿管，将尿液引入后边的弯盘1 24.如弯盘内盛满尿液 ,夹住尿管尾端 ,倒尿液于便盆内。重复数次,记录尿量2 25.如做中段尿培

38、养，先放尿，弃去前段尿，用无菌试管接尿液5ml,夹 住尿管末端，盖上塞子，插在试管架上 4 26.导尿闭，轻轻拔除尿管，脱去手套，撤去孔巾，导尿包置于治疗车下2 27协助患者穿裤子，取舒适卧位2 28.撤去橡胶单和治疗巾1 29.整理床单位，整理物品1 30.移开屏风1 31.盖污物桶，洗手1 32.交代注意事项，记录4 提问 10 分 1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10 总分100 整体 评价 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不

39、舒适 A.1.0 B.0.9 C.0.8 D.0.7 得分（准备 +评估+操作程序 +提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1 项扣 0.8分 18 三、指导内容 指导患者了解导尿的目的，认识到预防尿路感染的重要性，在插管过 程中主动配合，避免污染。 四、注意事项 为男性患者插导尿管时，遇有阻力，特别是尿管经尿道三个狭窄部和 两个弯曲时，嘱患者深呼吸，缓慢插入尿管。 五、相关知识 1、男性尿道长 18-20cm ，有三个狭窄，即尿道内口、膜部、尿道外口； 两个弯曲，即耻骨前弯和耻骨下弯。耻骨下弯固定无变化，而耻骨前弯则 随阴茎位置不同而变化，如阴茎向上提起，耻骨前弯即消失。 2、影响排尿因

40、素：心理因素；个人习惯；环境问题；液体和 饮食的摄入；气候变化；治疗及检查；疾病；膀胱刺激征：尿频、 尿急、尿痛；其他因素。 3、正常人 24小时尿量：为 1000-2000ml ，日夜尿量之比是3。 4、多尿：指 24小时尿量超过 2500ml。 5、少尿：指 24小时尿量少于 400ml。 6、无尿：指 24小时尿量少于 100ml。 7、成年男性病人非气囊导尿管插入尿道20-22cm ，见尿液后再插入 1-2cm。气囊导尿管插入尿道20-22cm ，见尿液后再插入7-10cm。 19 大量不保留灌肠操作方法及评分标准 一、目的 1、清洁肠道，为手术、分娩或者检查的病人进行肠道准备。 2、

41、刺激病人肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。 3、稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。 4、灌入低温液体，为高热病人降温。 二、操作方法及其评分标准 项目技术操作要求分值 操作 准备 10 分 护士准备： 衣帽整洁、修剪指甲2 用物准备： 处置车及治疗盘、灌肠包(灌肠器一套、手套、肥皂水、液 体石蜡棉球、治疗巾、手纸 )水温计、量杯、止血钳、灌肠液、输液架、 医嘱卡、洗手液、屏风 / 隔帘、便盆、医用 / 生活垃圾桶 8 评估 患者 10 分 病人： 1.病人的病情、临床诊断、灌肠的目的 2.病人的意识状态、生命体征、心理状况、排便情况和自理能力 3.病人对灌肠的理解配合程度及

42、肛周皮肤黏膜情况 8 环境： 病室温度适宜、环境能保护病人隐私2 操作 程序 70 分 1.核对医嘱、准备用物2 2.检查物品的有效期，按医嘱准备灌肠液4 3.推车携用物至床旁1 4.核对病人，告知目的，评估并指导病人,嘱病人排尿12 5.关闭门窗，遮挡病人，备输液架2 6.打开污物桶盖，洗手，戴口罩1 7.协助病人取左侧卧位，将裤子退至膝部2 8.协助病人臀部移至床边，双腿屈曲1 9.铺橡胶单、治疗巾于臀下，盖被，暴露臀部2 10.弯盘置臀旁1 11.测量灌肠液温度2 12.关闭调节器，将灌肠液倒入灌肠袋中，挂灌肠袋在输液架上（液面 距肛门 40-60cm ） 4 13.戴手套，润滑肛管前端

43、，连接灌肠袋(如果是灌肠器无此步骤 ) 2 14.排尽管内空气，关闭调节器2 20 项目技术操作要求分值 操 作 程 序 70 分 15.左手垫卫生纸，分开病人臀部，暴露肛门2 16.安慰病人，嘱病人深呼吸2 17.将肛管轻轻插入直肠7-10cm( 小儿插入 4-7cm) 2 18.固定肛管，放开调节器，溶液缓慢流入，降低灌肠袋高度，待病人 适应后再挂至原高度 4 19.观察灌肠袋内液面下降速度（如液面下降过慢或停止，可移动肛管 或挤捏肛管）；如病人有便意感，嘱病人深呼吸，降低灌肠袋的高度或 减慢流速；如有剧烈腹痛、心慌气短、面色苍白、出冷汗等不适，立 即停止灌肠，通知医生 6 20.待灌肠液

44、即将流尽时，关闭调节器2 21.用卫生纸包裹肛管，轻转拔出肛管，放入弯盘内，擦净肛门2 22.脱手套，协助病人取舒适卧位，尽量保留5-10分后，再排便4 23.整理病人及床单位、用物2 24.盖污物桶，洗手，脱口罩1 25.交代注意事项，观察粪便性状，记录5 提问 10 分 1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10 总分100 整体 评价 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适 C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适 D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适 A.1.0 B.0.9 C.0.8 D.0.7 得分（准备

45、 +评估+操作程序 +提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1 项扣 0.8分 三、指导内容 1、灌肠过程中，病人感觉腹胀或有便意，指导病人张口深呼吸，放松 腹部肌肉。同时适当调低灌肠器的高度或暂停片刻，减慢流速。 2、指导病人如有心慌、 气促等不适症状， 立即平卧，避免意外的发生。 3、拔除肛管后指导病人平卧，尽可能忍耐10分钟再排便。 四、注意事项 1、对急腹症、妊娠早期、消化道出血、严重心血管疾病的病人禁止灌 21 肠；肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；伤寒病人灌肠液量不能超过500ml，液 面距肛门不得超过30cm。 2、灌肠排尽管内气体时，注意灌肠液不黏湿床单、地面。 3、拔管时，用卫

46、生纸包裹肛管避免拔管时灌肠液和粪便随肛管流出。 降温灌肠，液体要保留30分钟，排便后 30分钟测量体温。 五、相关知识 1、排便的评估内容：排便次数；排便量；粪便的性状（形状、 颜色、内容物、气味） 。 2、灌肠液的量、温度及灌肠后记录方式：灌肠液的量：正常成人用 量为 500-1000ml/次；小儿用量为200-500ml/次。灌肠液一般的温度为 39-41，降温时为 28-32 ，中暑时为 4。灌肠后排便一次记录为1/E 。 22 密闭式输液操作方法及评分标准 一、目的 1、补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 2、增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。 3、

47、供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。 4、输入药物，治疗疾病。 二、操作方法及其评分标准 项目技术操作要求分值 操作 准备 10 分 护士准备： 衣帽整洁、修剪指甲2 用物准备： 治疗盘、碘伏消毒液、无菌棉签、无菌镊子缸和镊子、弯 盘、砂轮、药物、输液器、注射器、止血带、治疗巾、胶布、输液标 签、起瓶器、瓶套、医嘱卡、洗手液、生活/ 医用垃圾桶、锐器盒、回 收止血带方盘 必要时备 ：小夹板、绷带、输液架 8 评估 患者 10 分 1.病人的年龄、病情、意识状态及营养状况等 2.病人对输液的认识、心理状态及配合程度 3.病人穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度 10 操 作 程

48、序 70 分 1.评估处置室环境，打开污物桶盖，洗手，戴口罩2 2.准备物品，核对医嘱，核对药液的名称、剂量、浓度、时间、用法; 检查药液是否过期，瓶身有无裂痕，瓶盖有无松动，对光检查无菌溶 液有无浑浊、沉淀和絮状物 10 3.写输液卡片，倒贴在输液瓶上（勿贴在瓶签上）1 4.套瓶套，起瓶盖，消毒瓶盖（两次）2 5.检查药物质量、有效期2 6.划安瓿，消毒安瓿，掰开安瓿2 7.检查注射器包装有无破损,是否漏气及过期,打开注射器,抽药，加药，签字4 8.检查输液器包装有无破损，是否漏气及过期，打开输液器，插输液器2 9.注明棉签、碘伏的开启时间，整理用物、盖污物桶盖、洗手、脱口罩1 10.推车携

49、用物至床前1 11.核对病人姓名、床号；评估病人，告知目的，指导病人，询问病人 是否需要大、小便 1 12.协助病人取舒适体位，暴露手臂，备输液架2 13.打开污物桶盖，洗手，戴口罩4 14.查对所用药物的名称、剂量、浓度、时间、用法2 15.挂输液瓶于输液架上，第一次排气4 23 项目技术操作要求分值 操 作 程 序 70 分 16.放治疗巾，扎止血带，评估选择血管1 17.松止血带，碘伏消毒，消毒面积为（55）cm 2 18.准备胶布2 19.再次消毒2 20.扎止血带穿刺点上方6cm以上1 21.取下护针帽，第二次排气1 22.处置中查对病人及药物1 23.嘱病人握拳，静脉穿刺，见回血后，将针头平行送入少许2 24.松止血带，嘱病人松拳，打开调节器2 25.固定针柄，待液体滴入通畅、病人无不适后，固定针头，调节滴速4 26.取出止血带和治疗巾1 27.处置后查对4 28.协助病人取舒适体位2 29.放好呼唤器，整理床单位，整理用物2 30.盖污物桶、洗手，脱口罩，观察病人反应2 31.在输液卡上签字，交代注意事项1 提问 10 分 1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10 总分100 整体 评价 A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适 B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病