口腔科医疗质量评价体系与考核标准.pdf

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1、口腔科医疗质量评价体系与考核标准 ( 年季度) 填报日期：年月日 评价指标评价要点评价方法分值评分 一、科室管理（50 分）50 1、 严格执行医疗卫 生管理法律、法规 和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月 质控考评为零分。一票 否定 或倒 扣分 （做 到打 ，做 不到 打） 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质 控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当 月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、 违法医疗广告的， 当月质控考评 为零分。 5、卫技

2、人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 2、 建立健全各项规 章 制 度 和 岗 位 职 责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工 岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制 度，内容包括： 首诊负责制度， 三级医师查房制 度，会诊制度， 疑难病例讨论制度，手术分级管 理制度， 术前讨论制度， 新技术、 新项目准入制 度， 临床用血审核制度， 抗菌药

3、物分级管理制度， 查对制度，手术安全核查制度，分级护理制度， 危急值报告制度， 危重患者抢救制度，死亡病例 讨论制度， 交接班制度， 病历书写基本规范及管 理制度，网络安全管理制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。 核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。 10 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规 章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、 中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处 理条例、 医院工作制度 、 突发公共卫生事件 应急条例、 医疗废物管理条例 、 护士条例， 以及抗菌药物临床应用管理办法、 处方管理 办法 、 医师外出会诊管理暂行规定、 麻醉药 品和精神药品管理条例

4、、 医院感染管理办法 等。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相 关制度者，酌情扣分。 5 3、 医务人员严格遵 守医疗卫生管理法 律、法规、规章、 诊疗护理规范和常 规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执 业活动相关的主要法律、法规、 规章、 诊疗护理 规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗 卫生管理法律、 法规、规章、诊疗护理规范 和常规的，酌情扣分。 10 4、 制定本科室突发 事 件应急 预 案 (医 疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助 预案。 无相应预案不得分。10 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠

5、道酌情扣分。5 5、 建立卫生专业技 术人员梯队建设制 度、继续教育制度 并组织实施。 1、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和 实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌 情扣分。 5 2、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科 研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。5 二、门诊医疗质量与持续改进（100 分）100 1、 依据工作量及需 求，合理安排专业 技术人员，提高门 诊确诊能力，保证 门诊诊疗质量。 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定， 服从门诊部统一安排。 未按规定执行者不得分， 不服从门诊部安排 者视其情节轻重，酌情扣分。 10 2、门诊医师按时上班，坚持专家

6、/专科门诊，不 套排，不随意停诊， 不随意顶替， 更不允许进修 生、培训生、实习生单独上门诊。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。10 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。7 4、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案 和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及 完整抢救物品配备） 。 无相应预案及措施不得分。10 5、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。8 2、 门诊医疗文书书 写规范。 1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。10 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。10 3、 口

7、腔专科门诊管 理规范。 1、口腔门诊标识清楚，专业布局合理。未按相关要求执行不得分。5 2、严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作规 程。 未按相关规范和操作规程执行不得分。10 3、严格按照医院感染管理办法认真做好口 腔门诊医院感染控制工作。 未按办法执行不得分。5 4、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情 况的处理预案及完整抢救药品、药品准备。 无相应预案及措施不得分。10 5、口腔专科病例书写规范，符合相关要求。不符合书写规范酌情扣分。5 三、病区医疗质量与持续改进(200 分) 200 1、 由具备执业资质 的医师、护士，按 照制度、程序与病 情评估结果为患者 提供规范的服务。 1、病

8、区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。10 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并 根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小时内执行。 未在规定时间内执行的酌情扣分。10 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行 初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病 人，确定初步诊疗方案，并立即执行。 未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣 分。 10 2、 由上级医师负责 评价与核准住院诊 疗（药物、手术、 康复）计划 /方案的 适宜性，并记入病 历。 1、 普通病人应在48 小时内有主治医生评估结果 及诊治方案， 72 小时内应有副主任医师评估结 果及诊治方案，并逐步实施。

9、 未按规定执行的不得分。20 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任 医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情 变化，及时调整治疗方案。 未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变 化进行记录的酌情扣分。 10 3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行疑 难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 科室未进行疑难病例讨论的不得分。20 4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人 确定治疗方案，方能执行。 未按规定执行的不得分。10 3、 应用临床实践指 南和临床路径指导 临床诊疗工作；应 用临床路径使诊疗 流程标准化。 1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效 果，确定病人下一步诊疗路径

10、，根据专业特点， 尽力达到诊疗流程的标准化。 无诊疗路径的不得分， 诊疗次序混乱的不得 分。 10 2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原 则，特别是核心制度必须落实。 首诊负责制度，三级医师查房制度，会诊制度， 疑难病例讨论制度， 手术分级管理制度， 术前讨 论制度， 新技术、 新项目准入制度， 临床用血审 核制度， 抗菌药物分级管理制度，查对制度， 手 术安全核查制度， 分级护理制度， 危急值报告制 度，危重患者抢救制度，死亡病例讨论制度，交 接班制度， 病历书写基本规范及管理制度，网络 安全管理制度等。 未能落实相应核心制度的，视其情况发现一 条未执行这该项不得分， 对核心制度落实不

11、 到位的，视其情况酌情扣分。 30 4、严格执行病历 书写基本规范 。 1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书 写，要求24 小时内完成入院记录，8 小时内完 成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录，24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记 录。 24 小时内完成手术记录，术后连续三天有 病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。 未在规定时间内完成相应记录的，视其情节 轻重酌情扣分。 20 2、严格遵循病历的真实性， 如实记录患者的诊疗过 程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写 病历等不良事件，严禁伪造病历。 一旦出现伪造病历， 提前书写病历， 电子病历 复制的均不得分。 20

12、 3、 严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历， 不泄密。 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 重酌情扣分。 10 5、加强医患沟通， 维护患者权益。 1、 应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急 及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记 录。 无相关记录者不得分。10 2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权， 并签知情同意书。 无相应知情同意记录的不得分， 无患者或患者 法定代理人签字的不得分。 10 四、患者服务与持续改进(50 分) 50 1、 医疗服务的可及 性与连贯性。 1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、 出院及健康教育和随访具连贯性。 服务流程秩序混

13、乱不得分。3 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部 门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。3 3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情 权。 未按要求执行不得分。 4 2、 维护患者的合法 权益。 1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术） 方案、风险与益处、 费用和临床试验等真实情况 具有知情的权利， 患者及家属在知情的情况下有 选择的权利。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者 或法定代理入意愿或选择，不得分。 5 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情 及诊疗方案的义务， 特殊检查， 治疗和用药应签 书面“知情同意” 。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患 者法

14、定代理人签字的不得分。 7 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信 仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3 3、 患者投诉与纠纷 处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投 诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道， 无相应记录及整改意 见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣 分。 5 4、 患者及其家属教 育与沟通。 1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护 患者和家属权利。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定 代理人投诉，不得分。 3 2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知 识教育和指导，支持其参与诊疗活动。 未向患者及家属提供相应教育或指导，不得 分。 3

15、 5、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的 就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2 2、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。2 6、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。3 2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用 于指导对患者的诊疗活动。 住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情 扣分。 3 3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价， 优化医疗服务流程。 填写评价表一式两份，一份存科室， 一份交 医务科。 4 五、患者安全目标与持续改进（50 分）50 1、 严格执行查对制 度，准确识别患者 的身份。 1、在各类诊疗活

16、动中，必须严格执行查对制度， 应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认 患者身份。 未执行查对制度不得分， 不足 3 种识别方法 者酌情扣分。 2 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者 或其家属沟通，并签署知情同意书。 未签署知情同意书不得分。3 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作 为实施操作、 用药、输血等诊疗活动时辨识病人 的有效手段。 患者无腕带识别标示不得分。2 2、 严格防止手术患 者、手术部位及术 式发生错误。 1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术 前的各项准备工作已经全部完成。 术前准备工作不充分酌情扣分。3 2、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别

17、标志制度的不得分。3 3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全检 查与手术风险评估制度与工作流程。 无相关手术安全检查与手术风险评估的制 度与工作流程不得分。 3 3、提高用药安全。1、应建立药物不良反应的观察制度和程序，并 上报。 发生药物不良反应未上报不得分。3 2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要 注意药物配伍禁忌。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。3 4、建立实验室 “危 急值”报告制度。 1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。3 2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。3 3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立 即重复检查。 未

18、对阳性报告结果及时采取措施造成不良 后果不得分。 3 5、 防范与减少患者 跌倒、坠床事件发 生，防范与减少患 者压疮发生。 1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者 跌倒、坠床事件发生。 无相应警示标识不得分。2 2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理 流程或预案。 未建立相应报告制度与措施不得分。2 3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗 及护理规范。 无相应评估与报告制度不得分。2 4、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。2 6、 主动报告医疗安1、医护人员应主动报告医疗安全（不良） 事件。未主动上报安全 （不良）事件造成不良后果3 全（不良）事件， 鼓励

19、患者参与医疗 安全活动。 视其情节轻重酌情扣分。 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相 关的健康知识教育， 协助患方对诊疗方案做出正 确理解与选择。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其 情况酌情扣分。 5 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患 者在接受介入、 手术等有创检查和治疗前及药物 治疗时。 未进行该项目时酌情扣分。3 六、医院感染防控与持续改进(100 分) 100 1、 根据国家有关法 律、法规、规章和 规范、常规，制定 并落实医院感染管 理各项规章制度。 1、按照医院感染管理办法要求，落实医院 感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操 作规范和工作流程。 医院感染管

20、理规章制度落实不到位不得分。2 2、 合理使用抗菌药 物，开展耐药菌株 监测。 1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限 制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用 指征。 未严格执行分级管理制度视其情况酌情。4 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原 则。 违反抗生素使用原则酌情扣分。4 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除 社区获得性肺炎、 社区性泌尿道感染和消化道感 染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用 氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。 违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情 况酌情扣分。 4 4、严格执行 “围手术期抗生素使用标准”。术前 30 分钟至 2 小时内应预

21、防使用抗生素，术中手 术时间大于3 小时或失血量大于1500ml 应追加 一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I 类切口不使用或24 小时内停用抗生素，II 类切 口 48 小时内停用抗生素，III 类切口抗生素使用 3 至 7 天内停药。 预防性抗菌药物使用种类选择 参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表执行。 每月抽查 30 份围手术期病历，发现一份不 合格的扣 1 分，扣完为止。 3 5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是 血、尿、便、痰或其他体液。 未开展送检及培养的不得分。3 6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO) 的检测， 服从医院感染办公室的工作要求。 不配合医院耐药菌监测

22、的不得分。3 3、 病区医院感染防 控。 1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离 技术、标准预防、手卫生规范。 未严格执行相应技术规范的视其情况酌情 扣分。 3 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管 理符合规范。 一次性医疗用品、 消毒药械的管理 符合规范。 未严格按照管理规范执行的不得分。3 3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无 菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超 过 24 小时。 未按要求执行不得分。3 4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染 伤口依次进行。 特殊感染伤口如炭疽等应在诊室 或病室换药， 处置后进行严格终末消毒，不得进 入换药室。 未按操作要求的不

23、得分。3 5、特殊感染病人需进行隔离。未按规定执行不得分。3 6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血 管内导管所致血行感染、 留置导管所致的各项措 施。 未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。5 7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素 实行监控。 未对耐药菌感染实行监控不得分。5 8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清 楚。 未严格执行分级分类管理不得分。3 4、门诊手术医院感 染防控。 1、设置独立的手术操作间， 区域划分符合要求，标 识清楚，环境卫生符合医院消毒卫生标准。手术 操作间人员，设备实行专人专管专用。 未按规定执行不得分。3 2、 医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒

24、隔离 制度。 未按规定执行不得分。4 3、可重复使用医疗器械的清洗、 消毒、药械的管理 符合规范。 未按规定执行不得分。3 4、 实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实验未进行相关实验室检查不得分。5 室符合检查。 5、手术器具及物品的清洗、 消毒、灭菌应符合医 院感染管理规范 、 医院消毒技术规范要求。 未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。3 6、严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚。未按规定执行不得分。3 5、口腔诊疗医院感 染防控 1、严格按照口腔诊疗器械消毒技术操作规范 执 行。 未按规范执行不得分。3 2、三区划分清楚，标志清晰、流程合理；进出通道 分离。 未按规定执行不得分。3

25、3、进入病人口腔内的所有诊疗器械， 必须达到“一 人一用一消毒或者灭菌”的要求。 未按要求执行不得分。5 4、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体 无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭 菌。接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械，使 用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、 正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 未按规定执行不得分。5 5、 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、 消毒， 遇污染应及时清洁、消毒。 未按规定执行不得分。3 6、口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测， 有记 录。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次 生物监测。 未按规定进行检测不得分。5

26、7、医护人员应做好个人职业防护工作。未按要求执行不得分。2 6、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4 学时。 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参 加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣 分。 5 七、手术治疗管理与持续改进（150 分) 150 1、 实行手术分级管 理，确保手术质量。 1、实行手术四级管理制度未实行手术分级管理制度的不得分。10 2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与 规范，责任到每一位医师， 有定期能力评价与再 授权的机制，严禁未经授权越级手术。 未建立分级授权管理制度与规范不得分，无 定期评价机制不得分， 发现有违规越级实施 手术不得分。 15

27、3、 特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、 医务科、院长三级审批制度。 未执行审批制度不得分。8 2、 实行围手术期质 量控制，规避手术 风险。 1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选 择进行充分评估， 特别注重患者其他系统并发症 和所涉交叉学科。 各种知情同意落实到位，手术 前各项查对无误。 择期手术患者， 手术医师和麻 醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术 和麻醉有关事项。 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情 同意，未进行各项查对， 无术前谈话内容记 录的视其情况酌情扣分。 25 2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理 措施果断、 合理，术式改变等及时告知家属或委 托人

28、。 未按规定操作， 未及时与家属或委托人进行 沟通、告知的不得分 25 3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并 妥善处理。 手术医师应在术后三天查看病人，并 有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作， 并记录在病历中。 术后无手术医师查看病人相关记录不得分， 无手术后治疗与护理计划不得分。 25 4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。 认真填报 手术安全核查表与手术风险评估 表 ，规避手术风险。 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣 分。 10 5、加强“二次手术”管理，建立“非计划再次 手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。 无 “非计划再次手术” 相关分析记录不得分。12 3、 积极做好术后教 育、功能锻炼和随 访，努力提高患者 术后生活质量。 1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并 建立随访。 无术后康复教育， 功能锻炼指导不得分，未 建立随访机制不得分。 20 总分：科室负责人：