咳嗽诊疗方案第三版.pdf

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1、1 咳嗽（2010 年） 定义 六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发 出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。 释义： 有声无痰咳，有痰无声嗽，有痰有声咳嗽 咳嗽的病名首见于内经 流行与发病 本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%5% ，在老年人中的发病率高达 10%15% ，尤为寒冷地区发病率更高。 历史沿革 1病因病机 内经对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）病位在 肺， 素问 宣明五气篇： “五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏， 胃为气逆，为哕为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺，胆

2、为怒， 是谓五病。”（2）病因： 素问咳论指出咳嗽是“皮毛先受邪气” ， “五脏六腑皆令人咳，非独肺 也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺， 皆能致咳。 五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺” ， 咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。 2分类 诸病源候论咳嗽候有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。 景岳全书首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳 嗽的病理过程。 优势病种名称咳嗽 科 室：内一科制定时间： 2010 年 12 月 2 3论治 （1） 景岳全书强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽 宜“甘平养阴”为主的治则。 （2）赵献可医贯对咳嗽的治疗提出

3、“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而 反归于肾” 。肾虚痰泛。 （3）王纶名医杂著论咳嗽证治 ： “治法须分新久虚实，新病风寒则散之， 火热则清之， 湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛 之，则治虚治法也。” （4）虞抟医学正传 ： “欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南 星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。 （5）俞昌医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润 治咳之法。 （6）叶天士临证指南医案 ：风辛平解之；寒辛温散之；暑微辛微凉， 苦降甘淡；湿理肺治胃；火（温热）甘寒 范围

4、 中医咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽以咳嗽为 主要症状的病症 西医上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。 病因病机 病因 1外邪袭肺 （1）外因六淫（烟尘、异味气体）口鼻、皮毛人体肺气雍遏，失于宣降咳嗽.(与 感冒有关 ) 以风邪为先导：挟寒风寒；挟热风热；挟燥风燥。根据四时主气的不同， 3 所兼邪气不同。其中“六气皆令人咳，风寒为主” （张景岳） ， 河间六书咳嗽论 ： “寒、湿、燥、 暑、风、火六气，皆令人咳” 。 （2）内因起居不慎，寒温失宜，过度疲劳卫外功能减退、失调 （分一过性、长期性） 2内邪干肺 脏腑功能失调病及于肺咳嗽 （1）他脏有

5、病及肺：嗜好烟酒熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博痰热；饮食不节，过度劳 倦损伤脾胃脾失健运痰湿内生上渍于肺咳嗽情志过激，郁怒伤肝肝失条达气郁 化火气火循经上犯于肺咳嗽 （2）肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈损伤肺气，灼伤肺阴肺失宣降，肺气上逆 咳嗽；长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴， 病机 1病位 在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾 （1）病位在肺外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。 景岳全书咳嗽 ： “咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又 开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气 不清，失于肃降，迫气上逆而咳。 故咳嗽是

6、内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。 （2） “五脏六腑皆令人咳，非独肺也” （ 素问咳论 ）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有 病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。 但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。 2基本病机 内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。 对于肺要树立肺之宣发，宣中有降；其肃降，降中有宣的辩证思路。 4 如灵枢决气 ： “上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。 ”示肺宣而后降 之理。 素问经脉别论 ： “脾气散精， 上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行” 示降中寓宣之机。宣降相因，则气机通畅。不论何因，一旦影响到肺

7、之宣降，气机壅滞，外 不能达，内不能降，则咳嗽。 外感咳嗽属实（影响宣） ，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不宣，清肃之令失常，影响到肺气 之出入，因而咳嗽；内伤咳嗽虚实并见（影响降），肝火犯肺，气火炼液为痰，阻碍肺气肃降 的功能；脾虚为湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机升降；肾气虚弱，即可影响津液之 输化，也可影响肺气之升降。 3病性及病理转归 （1）病性外感咳嗽邪实六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅病理因素风、寒、 暑、湿、燥、火（风寒为多） ；外邪不能及时外达风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。 内伤咳嗽邪实与正虚并见。他脏及肺多因邪实导致正虚：肝火犯肺气火耗伤肺 津炼液为痰；痰湿犯肺脾失健运水谷之精微

8、化痰浊上壅于肺，久延肺脾气虚，甚则病 及于肾，使肺不主气，肾不纳气，导致咳喘。肺脏自病多因虚致实：肺阴不足阴虚火旺 虚火灼津为痰肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚肃降失司气不化津，津凝为痰气逆于上。 （2）病理因素痰与火。痰寒痰、热痰；火实火、虚火。痰与火可互为因果，相互 转化：痰浊郁而化热火；火邪炼液为痰痰 （3）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化： 外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气易反复感邪咳嗽屡作肺气益伤内伤咳嗽 内伤咳嗽肺脏有病，卫外不固感受外邪引发或加重外感咳嗽 （4）转归预后：外感咳嗽病浅 -易治；燥、湿缠绵（湿邪困脾脾虚生痰 痰湿咳嗽；燥邪伤肺津肺阴亏耗阴虚肺燥咳嗽： “燥咳每成痨”） 内伤咳

9、嗽慢性反复发作过程其病较深-难取速效 5 痰湿咳嗽之老年患者病久肺脾两伤痰湿寒化为饮病延及肾“寒饮伏肺”、 “肺 气虚寒”痰饮咳喘 肺阴亏耗延误失治劳损 一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达， 咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。 后期累及于心肺脾肾俱虚痰浊、水饮、气滞、血瘀肺胀 示意图 : 风寒-化热 外感风热（表） - 灼津-肺热（里）蒸液为痰 风燥- 伤阴 痰 肝-气火- 阴虚 内伤肾（喘） -心不主血（肺胀） 热化-痰热 脾-痰湿- 气虚 寒化-饮 诊查要点 一、诊断依据 1咳嗽有声，或咳吐痰液。注意分析咳嗽及咯痰的症状特点。 6 2外感咳嗽起病急，可

10、伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴 喘。 二、相关检查 1血常规：血沉： 3痰培养：确定病源微生物 2肺部 X 线摄片。 CT,MRI. 纤维支气管镜。 三、 病证鉴别 1咳嗽特点的鉴别 （1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减 痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽肺燥阴虚 （2）性质、声音：咳声洪亮有力实证； 咳而声低气怯虚证； 咳声嘶哑燥咳； 咳声重浊痰多风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑风热、痰热咳嗽；咳声短促肺 燥阴虚； （3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者痰湿；情志郁怒加重者气火；劳 累、受凉加重者痰湿、虚寒 2咳痰特点的鉴

11、别 内容： 色、质、量、味 咳而少痰燥热、气火、阴虚；痰多湿痰、痰热、虚寒 痰白、稀薄属风、属寒；痰黄而稠属热 痰白质粘阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状属虚、属寒 咯吐血痰肺热、阴虚；脓血相间痰热郁结成痈 咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难心肺阳虚，气不主血；咯痰有热 腥味，或腥臭气痰热，味甜-痰湿，味咸 -肾虚 7 3咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽咳嗽为主要症状，不伴喘促 咳喘咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点 常见病症鉴别： 1哮证、喘证二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现： 哮病喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速 喘病以气息言，以呼吸困

12、难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作 时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、 慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。 2肺胀兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦 躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。 3肺痨咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低 热、盗汗、形体消瘦。 X 线胸部检查能确定病灶所在。 4肺癌常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40 岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性 呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X 线检查及痰细胞学检查有助于确诊。 辨

13、证论治 一、辨证要点 1辩外感内伤 外感内伤 病史新久多为新病久病或反复发作 起病缓急急缓 病程短长 兼证常伴肺卫表证：恶寒、发热、身无表证，可伴他脏见证 8 头痛 病性邪实虚实夹杂 2辩症候虚实 外感咳嗽风寒、风热、风燥实 内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火邪实；阴津亏耗虚或虚中挟实 二、治疗原则 1分清邪正虚实 外感咳嗽祛邪利肺：风寒疏风散寒；风热疏风清热；风燥清肺润燥 内伤咳嗽邪实正虚祛邪扶正，标本兼顾：痰祛痰：寒痰温肺化痰，热痰清 热化痰，湿痰燥湿化痰。火清火（清热）清肝火，泻肺热。阴津亏耗滋阴生津 润燥。 2分清轻重缓急一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵 难愈易演变为

14、内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后 以药丸慢慢调治。 3病有治上、治中、治下之分： 治上治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治） 治中治脾：痰湿偏盛健脾化痰；脾虚肺弱补脾养肺 治下治肾：咳嗽日久，咳而气短补肾 3注意审证求因咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳 止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补 肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。 4.治疗禁忌 （1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。 9 （2） 外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒

15、、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内 伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。 即使虚实夹杂，也当标本兼顾。 （3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。 三、分证论治 （一） 外感咳嗽 1风寒袭肺证 症状分析咽痒、咳嗽声重、气急风寒束肺，肺气壅遏，不得宣通 咳痰稀薄色白寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰 鼻塞流清涕风寒上受，肺窍不利 头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗风寒外束肌表 苔薄白，脉浮紧风寒表象 证机概要风寒袭肺，肺气失宣 治法疏风散寒，宣肺止咳 方药三拗汤合止嗽散两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭 肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁

16、延不愈或愈而复发者 三拗汤麻黄宣肺止咳；杏仁利肺降气；甘草协调诸药。 止嗽散桔梗、荆芥、陈皮、甘草疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部温润止咳；白前 降气祛痰。 加减咳嗽较甚矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚防风、羌活；咽痒甚牛蒡子、 蝉蜕；鼻塞声重辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）半夏、厚朴、茯苓；表 寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）生石膏、桑白 皮、黄芩。 10 临证参考（ 1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天 麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误 投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎

17、，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之 咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（ 岳美中论医集） （2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）解表清里。风寒化热-清法；风热化燥 -润法 2风热犯肺证 症状分析咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑风热犯肺，肺失清宣 咯痰不爽，痰粘稠或稠黄肺热内郁，蒸液成痰 喉燥咽痛，口渴肺热伤津 鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热风热犯肺，卫表不和 苔薄黄，脉浮数或浮滑风热之症 证机概要风热犯肺，肺失清肃 治法疏风清热，宣肺止咳 方药桑菊饮本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰 咽干，微有身热者 方解桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热；桔梗（升）、杏仁（降）、

18、甘草宣肺止咳化 痰；芦根清热生津 加减咳嗽甚者加前胡、贝母、枇把叶；咽痛加射干、山豆根、金灯笼、 土牛膝、赤芍；表热较甚加金银花、荆芥、防风；痰黄稠加黄芩、知母、栝楼、 山栀，风热伤络，鼻衄、痰中带血加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干加沙参、麦冬； 夹暑合六一散、荷叶。 补充（张珍玉老师经验方） ：桑薄清宣汤基本方药组成：桑叶， 薄荷，牛蒡子，板兰根，桔梗， 11 炒枳壳，紫菀， 川贝，甘草。方中以桑叶、 薄荷清肺疏风、宣散风热为主药；桔梗宣肺止咳， 炒枳壳宽中下气，两者相配，宣中有降，共同调理肺脾，调节气机升降，以恢复肺之宣降之 职；配伍板兰根、牛蒡子清热利咽；紫菀、川贝润肺化痰止咳共为辅药

19、；甘草调和诸药。 3风燥伤肺证 症状分析干咳，连声作呛燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆 咽喉干痛，唇鼻干燥，口干燥伤肺津 无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出燥热灼津为痰 痰中带血丝燥热伤肺，肺络受伤 初期或伴鼻塞、头痛、微寒、身热风燥外袭，卫表失和 舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数燥热之象 证机概要风燥伤肺，肺失清润 治法疏风清肺，润燥止咳（宣、清） 方药桑杏汤本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘， 口渴，身热头痛 方解桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝化痰止咳；山栀、 沙参、梨皮润肺生津 加减表证较重加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚加麦冬、玉竹； 咽痛明显加玄参、马勃

20、；鼻衄加生地、白茅根。 附凉燥伤肺 症状咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔 薄白而干，脉浮紧 治法疏风散寒，润肺止咳 方药杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘 12 草以温润止咳。 临证参考岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者， 肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣 越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙 参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。 （二）内伤咳嗽 1痰湿蕴肺证 症状分析咳嗽反复发作

21、，咳声重浊痰湿上干，壅遏肺气 痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳脾湿生痰 早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重脾运不健 胸闷脘痞，呕恶痰湿中阻 食少，体倦，大便时溏脾气不运 苔白腻，脉濡滑痰湿内盛之象 证机概要脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 治法健脾燥湿，化痰止咳 方药二陈平胃散合三子养亲汤前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质 稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。 半夏、茯苓燥湿化痰苍术 方解二陈平胃散 陈皮、甘草理气和中厚朴 （平胃散 ;苍术厚朴橘皮甘草生姜大枣） 橘皮，入药以陈者为佳，故又名陈皮。 （辛苦温，入脾肺经） 三子养亲汤白芥子温肺祛痰；

22、苏子降气行痰，使气降则痰不 逆；莱菔子消食化痰，使气行则痰行 13 加桔梗、杏仁、枳壳调整中焦之气机。另外，治本之法-人参，白术 加减寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）加细辛、干姜；脾虚加党 参、白术；兼有表寒者加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六 君子汤以资调理。 临证参考痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导 致肺气虚 寒，寒饮伏肺的咳喘。 又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可 出现三方面的转归：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮寒饮 伏肺本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾肺气虚寒 虚证咳嗽；痰湿郁而化热痰热郁肺 2痰热郁肺证 症状分析咳嗽气息粗促，或喉

23、中有痰声痰热郁肺，肺失清肃 痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯热蒸液聚成痰 咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛热伤肺络 苔薄黄腻，质红黄为热，腻为痰，舌红为津伤 脉滑数滑为痰，数为热 证机概要痰热壅肺肺，肺失肃降 治法清热肃肺，豁痰止咳（脾痰湿痰热） 方药清金化痰汤本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热 方解桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热 贝母、栝楼皮（开胸中之气） 、桔梗（降中有宣）、甘草、橘红、茯苓止咳化痰（橘 红：橘皮去内层橘白者。性较燥烈，功效与橘皮相似，以去痰化湿为胜）（比较：陈皮、橘红 相似，橘红更燥烈；橘络，橘瓤上之筋膜。性味甘苦而寒，善通络化痰；橘核，果核，苦温， 14 入

24、肝经，理气散结止痛；橘叶，橘树之叶，苦平入肝经，疏肝解郁，行气散结） 麦冬、知母养阴化痰 加减痰黄如脓，或腥臭鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁；胸满、 咳逆，痰壅、便秘葶苈子、风化硝、大黄；痰热伤津（口干咽干 舌红少津）加天冬、天花粉；痰中带血加白茅根、藕节。 临证参考要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。 3肝火犯肺证 症状分析上气咳逆阵作肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降 咳时面赤，口苦咽干肝火上炎 痰少质粘，或如絮条，咯之难出木火刑金，炼液成痰 胸胁胀痛，咳时引痛肝肺络气不和（肝脉布两胁上注于肺） 症状可随情绪波动而增加肝郁火胜 舌红或舌边红，苔薄黄而少津火郁阴伤 脉象弦数

25、弦主肝旺，数为热象 证机概要肝郁化火，上逆侮肺 治法清肝泻肺，化痰止咳 方药加减泻白散合青黛散前方顺气降火，清肺化痰，后方清肝泻火化痰。合之使 气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平 方解青黛、海蛤壳清肝化痰（青黛：咸寒，散结清热） 加减泻白散：青皮、陈皮疏肝理气和胃 黄芩、桑白皮、地骨皮（枸杞的根皮甘寒，入肺肝肾经降肺火，清虚热）清泻肺 热 知母、粳米、甘草补中养胃生津 15 桔梗 -开宣肺气 加减肝火旺加山栀、丹皮、赤芍；咳甚加海蛤壳、栝楼仁；胸闷 胁痛加枳壳、郁金、丝瓜络；津伤口渴加沙参、麦冬、生地、 花粉；咯血加大黄、丹皮、地榆；咳嗽日久加百合、诃子、 五味子以敛阴生津止咳 临证备要气火咳嗽

26、易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品 4肺阴亏耗证 症状分析干咳、咳声短促肺阴亏耗，虚火内灼，肺失濡润 痰少粘白，或痰中带血虚火灼津为痰，肺损络伤 口干咽燥，或声音逐渐嘶哑阴虚肺燥，津液不能濡润上承 手足心热，午后潮热，颧红阴虚火旺 形瘦神疲阴精不能充养 舌红，少苔，脉细数阴虚内热之证 证机概要肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 治法滋阴润肺，化痰止咳 方药沙参麦冬汤加减本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰 方解沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润燥银柴胡、青蒿、鳖甲 扁豆、甘草和养胃气山药、茯苓 桑叶 清宣肺热川贝、知母、杏仁 备选方二冬二母汤：麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄

27、、 桔梗、苦杏仁、梨皮 加减咳嗽较甚加紫菀、冬花、百部；痰粘难咯加海蛤粉、海浮石、 栝楼、黄芩；痰中带血加丹皮、山栀、藕节、白茅根；潮热骨 16 蒸加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶 临证参考润肺汤（岳美中） ：沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、 橘红、杏仁、贝母、栝楼。虚劳咳嗽参蛤三七散（岳美中） 人参 30g，蛤蚧 4 对，三七 30g，研为细末，每次0.6g ，日服 3 次，服时忌绿豆及大凉之品（岳美中） 。阴虚之咳，养阴需 兼收敛（李家振）： “阳虚易补，阴虚难调”，余在临床中颇有此 感。如阴虚咳嗽，予滋阴润肺止咳，方法切证，但疗效总不能尽 如意。每遇阴虚咳嗽，则予养阴止咳之中兼以收

28、敛，常用的收敛 药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2 至 3 味，但粟 壳应为必用之品。张锡纯曾说： “治虚劳咳嗽，用山药、枸杞、 、地黄、玄参而不止者，加粟壳二三钱，可立见成效” 。据临证 所验，凡见干咳无痰或少痰，属阴虚肺气耗散而又确无表证者 都可使用。 其他疗法 一、单方验方 1宁嗽散桑白皮、紫苏各 9g ,细辛 3 g，五味子、橘皮、半夏各6g，茯苓、苦杏仁、 枳壳、桔梗、甘草各10g，为“诸嗽通用之方”。 2久咳痰嗽方莱菔子、炒苦杏仁各等分， 蒸饼丸如麻子大， 每服三、五丸，时时咽津。 适用于痰壅气逆之咳嗽。 3百部煎百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g 。适用于阴虚

29、久咳之证。 4珍珠层粉 60g，青黛少许，麻油调服，分8 次服， 1 日 2 次，用于咳嗽气急。 5金沸草散前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜枣水 煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。 17 6黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服，一日三次。适用于痰热咳嗽。 7枇杷叶煎枇杷叶（包）、紫苏各 9g，苦杏仁 12g，大蒜头 3g。先将苦杏仁、大蒜 头共捣烂；再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml 左右，过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1 剂，分 2 次服。适用于外感咳嗽。 二、针灸 主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配丰隆；咽痒而咳刺天突；胸膺憋闷刺内关、檀中；久 咳体弱者，温灸肺俞

30、、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻，并可 配合针灸。 三、贴敷 附片、肉桂、干姜各20g,山奈 10g,共研末，装瓶，先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分 钟左右，使局部潮红，再将药粉一小撮放在穴位上，再用3cm *3cm 医用胶布固定，隔日换 药 1 次。若为久咳者，先用生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效， 尤适用于小儿咳嗽。 预后转归 外感咳嗽暴病实其病在肺易于表散清肃治疗较易，预后较好。但若发热不退， 形衰神疲者多预后不好 内伤咳嗽病久多虚常迁延不愈一般肺病轻而肾病重，脾居其中。若能及早治疗多 能痊愈；若失治误治，病久及肾，发为肺胀治疗困难，预后差

31、预防调摄 1提高肌体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力；积极预防上呼吸道感染，防 止病原体的进一步蔓延。体虚易感冒者常服玉屏风散。 2改善环境卫生， 消除烟尘和有害气体的危害， 加强劳动保护。 吸烟者戒烟。锻炼身体， 增强体质，提高抗病能力。 18 3注意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清新。 4忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅，避免性情急噪、郁怒化火伤 肺。发病后注意休息，清淡饮食。多饮水，以利排痰。 5内伤咳嗽，缓解期作长疗程的持续治疗，重点补益脾肾，取“缓则治其本”之义，补虚 固本，以图根治。 名老中医经验 张珍玉老师临床经验：韩XX，男，7 岁，1998 年 11

32、 月 3 日初诊，发热咳嗽 2 天，现发 热（37.8 度） ，咳嗽，有痰色白质粘难咳，夜间、白天均咳，鼻塞流清涕，头痛，咽痛。舌 红苔薄稍黄，脉数，咽红肿。此属外感咳嗽，治以疏风清热，宣肺化痰止咳。处方：桑叶6 克，薄荷 5 克，牛蒡子 4 克，板兰根 5 克，桔梗 5 克，炒枳壳 4 克，芥穗 5 克，银花 6 克， 连翘 5 克，菊花 5 克，紫菀 5 克，川贝 4 克，甘草 3 克，羚羊粉 0.3 克（分二次冲服）。水 煎服 2 剂，日 1 剂（嘱羚羊粉须在发热38 度以上服） 。 1998 年 11 月 6 日二诊，药后热退，头痛及咽痛止，咳减，现白天及睡前咳甚，有痰色 白质粘难咳，

33、鼻塞流浊涕。上方去银花、连翘、芥穗、羚羊粉，加蝉衣4 克（甘寒、入肺肝 经疏散风热），青果 5 克，水煎服 2 剂。 1998 年 11 月 10 日三诊，药后鼻塞流涕止，咳嗽明显减轻，痰量减易咳，痰色白质粘， 处方：桑叶 6 克，薄荷 5 克，牛蒡子 4 克，桔梗 5 克，炒枳壳 4 克，前胡 5 克，陈皮 5 克， 紫菀 5 克，川贝 5 克，甘草 3 克。水煎服 2 剂，日 1 剂，诸症愈。 慢性支气管炎 胡建华：程门雪认为： “慢性支气管炎在临床上纯寒宜温的有，温而兼清的亦有，纯热宜 清的就很少” 。故病初发，咳喘并见者小青龙汤，并与射干麻黄汤相配，以射干利咽喉， 消痰涎，紫菀、冬花温

34、肺化痰，加鹅管石温肾纳气。他将干姜、五味子同捣，温肺化饮，可 起帮助排痰作用。且对五味子、细辛、干姜的用量很小，每味11.5g ，认为“上焦如羽，非 19 轻不举，如用重剂，反而偾事”。老人体虚，喘甚而咳轻，汗多生脉散煎汤，化服局方 牛黄丸 1 粒。阳虚咳喘痰鸣借阳和汤方义，用熟地、麻黄、鹿角霜、白芥子，加紫菀、 冬花、苏子、杏仁。咳喘痰多，舌苔光而痰有咸味金水六君煎。 岳美中：顽固性慢性支气管炎，经年不愈固本丸：黄芪、党参、白术、防风、茯苓、 甘草、陈皮、半夏、补故脂、紫河车等，方取六君子汤、玉屏风散加补肾药组成。 朱良春余历年来对慢性久咳，除先针对病情，或燥湿化痰，或补益肺脾，或清润肺 金

35、之剂后，概予久咳丸治之，多收佳效。由五味子50g，婴粟壳 600g，枯矾 30g，杏仁 72g 组成，研极细末，炼蜜为丸，如绿豆大，每服1015 粒，1 日 2 次，白糖开水送服。如有外 感发热者，暂勿服。 陈泽林在急性发作时，陈耀堂有一通用方：霜桑叶、前胡、牛蒡子各9g，生甘草、 桔梗、玉蝴蝶各 6g，凤凰衣 5g，鱼腥草、野荞麦根各30g，佛耳草 15g。发热加黄芩、天 竺黄；咯痰不爽加枳实、淡竹茹；痰液清稀加冬瓜子、白芥子；兼气喘加炙麻黄、地 龙；痰黄加栝楼皮、大贝母。缓解期治本可用香砂六君子丸合金柜肾气丸常服，也采用冬 病夏治法：生熟地各15g，山药 12g，山萸肉 5g，巴戟天 6g

36、，仙灵脾、白术、党参、灵芝各 9g。以上各药 10 倍量共研细末，再用鱼腥草30g，佛耳草 15g，野荞麦根 30g，煎汤代水泛 丸。每服 6g，日 23 次，服用 3 个月，于每年七八月间服用。 评价和不足之处： 1、2010 年内一科收治以咳嗽为第一诊断的病例约152 例，通过中西医结合治疗约80 例， 以中医中药为主治疗约72 例，临床观察显示疗效无明显差异， 但缺乏有关此项课题的统计数 据。 2、2010 年咳嗽诊治方案虽内容简短、但欠丰富，尤其是无理论渊源，治疗方法较单一，仅 侧重中药汤剂的辨证论治，而无外治和单验方或食疗方，不利于患者治未病或预防。 20 3、诊治方案与教材大相径庭

37、，尚不足以满足临床千变万化的诊疗需要。缺乏经典案例的引 导。 优化项目： 1、 通过临床实践和查阅文献增添了释意、历史沿革与流行与发病等内容，有利于增强咳嗽 认识。 2、 在阐释病因、分类和诊治等项目中引用了大量的文献与图解，力争表述直观。增加了凉 燥伤肺一证。为临床应用提供了理论出处，也方便兄弟科室学习运用。 3、 在治疗方面增加了外治、应用有效的单方验方和著名老中医诊治案例并加以分析，有利 于我科总结经验，不断改进，启发思维。 诊疗方案完善计划： 1、 夯实理论基础，加强医师咳嗽规范化诊治培训。 2、 运用流行病学和医学统计学原理和方法开展咳嗽相关科研的设计、实施，为下一步的工 作，包括创建重点专科打下坚实的基础。