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1、实验动物使用许可证 申请书 申 请 单 位 （盖 章 ） ： 法 定 代 表 人 （ 签 字 ） ： 申 请 日 期 ： 联系人 ：联 系 电 话 ： 受 理 单 位 ： 受 理 日 期 ： 填 报 说 明 1、本申请书中“ 设施类别” 是指中华人民共和国实验动物标准 实验动物环境及设施所规定“设施分类及技术要求” （如：普通环 境、屏障环境、隔离环境等） 。 2、同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。 3、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受 理： 所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的 “实验
2、动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证； 省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告； 其它相关证明材料。 、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。 、空格不够填写时，可另附加页。 、本申请书同样适用于增加适用范围 1单位基本情况 单位名称： 单位地址：邮政编码： 联系电话：联系人： 法定代表人：动物设施负责人： 设施地点： 2申请项目 2.1 一般动物实验设施 设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积（ m 2） 2.2 特殊动物实验设施 设施类别主要动物实验科目设施面积（ m 2） 1、放射性动物实验 2、感染性动物实验 3、化学毒性动物实验 4、其它（详细说明） 3动物实验设施保障情况 3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等） 姓 名专业技术职称所学专业学 历主要工作 3.2 主要仪器设备（或标准物质） 仪器设备（或标准物质）名称数 量运行情况 3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP 等） 附件1 实验动物部门主要负责人简历表 姓名性别出生年月 文化程度职务职称 所学专业毕业院校毕业时间 工作简历及特长： 附件2 实 验 动 物 工 作 人 员 一 览 表 序号姓名性别出生年月学 历职 务职 称所学专业主要工作岗位证书号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10