例肺癌脑转移患者放疗后跌倒案例分析.pptx

1、 xx xx科科 xxxxxx xxxx xxxx年年x x月月x x日日一例右肺腺癌脑及脑膜转移一例右肺腺癌脑及脑膜转移患者患者 放疗期间跌倒案例分析放疗期间跌倒案例分析病例简介病例简介病例简介病例简介知识链接原因分析改进措施总结病例简介 患者男性，40岁，右肺腺癌多发脑（双额顶叶）及脑膜转移。口服自备AZD9291 110mg两周余，头晕头痛3周余，并伴有乏力,于2016年4月4日家属陪同步行入院。完善检查，否认高血压、糖尿病、心脏病史，Barthel评分85分，跌倒坠床风险评分55分，为跌倒坠床高危患者，床尾启用防跌倒标识及并予以相关宣教，病人及家属对防跌倒知识表示掌握。病例简介病例简介

2、病例简介病例简介知识链接原因分析改进措施总结病例简介 遵嘱二级护理，患者头痛评估为-级可耐受，予以甘油果糖250ml+地塞米松5mg Q12 h静脉脱水降颅压治疗，艾司唑仑2mg qn，患者主诉头晕头痛症状有所改善。于4月18日遵嘱开始行全脑放疗，3300cGy/10f，周一至周五放疗，周六日休息，放疗时间是16:00。甘油果糖250ml+地塞米松5mg IVD改为08:00和放疗后给予，全脑放疗相关注意事项病人及家属都能掌握。近日病人自觉头晕症状明显改善，头痛评估为0级，于4月26日03:30患者未呼唤家属自行下床去卫生间，在卫生间门口感觉头晕坐于卫生间门口（家属当时看到病人起床去卫生间但没

3、有进行扶助）相关检查阳性指标相关检查阳性指标相关检查阳性指标相关检查阳性指标知识链接原因分析改进措施总结病例简介（一）4.09 脑脊液涂片脑脊液涂片 找到少量变性异型细胞，考虑转移性腺癌（二）4.21 脑脑MRIMRI 1、脑内多发结节及脑膜异常强化，大小 脑脑沟内线样及点状强化，双额顶叶明显，考虑转移 2、大枕大池(三)4.24 白蛋白 36.936.9g/L，总蛋白 63.863.8g/L,知识链接知识链接知识链接知识链接病例简介原因分析改进措施总结知识链接 放射性放射性脑水水肿（radiative cerebral edema，RCE）是各种颅内肿瘤放射治疗后常见的并发症，可发生于各个反

4、应期，是各种颅内肿瘤放射治疗后常见的并发症，可发生于各个反应期，急性急性RCERCE在放射治疗即刻至在放射治疗即刻至10h10h内出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿内出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿颅压增高表现。慢性颅压增高表现。慢性RCERCE一般发生在治疗后一般发生在治疗后3 31010周出现，大部分周出现，大部分表现为头痛、呕吐，部分患者伴有不同程度的神经缺失症状，如表现为头痛、呕吐，部分患者伴有不同程度的神经缺失症状，如偏瘫、面瘫等。偏瘫、面瘫等。甘油果糖注射液甘油果糖注射液，起效慢，注射后起效慢，注射后(0.590.39)h(0.590.39)h后颅后颅内压开始下降，内压开始下降，2h2h后达

5、到高峰，颅内压可持续（后达到高峰，颅内压可持续（6.031.526.031.52）h h。脑膜膜转移患者的移患者的临床表床表现：头痛、头晕、头痛、头晕、呕吐、颈呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状；项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状；其次表现为动眼、三叉、外展、面及舌下神经等脑神经麻痹症状其次表现为动眼、三叉、外展、面及舌下神经等脑神经麻痹症状;部分病例出现肢体无力。部分病例出现肢体无力。额叶叶肿瘤：瘤：主要表现为精神症状，如淡漠、不关心周围主要表现为精神症状，如淡漠、不关心周围事务、情绪欣快、无主动性。事务、情绪欣快、无主动性。顶叶叶肿瘤：瘤：感

6、觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。病人用手摸不能辨别物体的形态、大小、重量、质地。为特征。病人用手摸不能辨别物体的形态、大小、重量、质地。原因分析原因分析原因分析原因分析人人人人病例简介知识链接原因分析改进措施总结跌倒跌倒原因原因法法人人环环料料原因分析原因分析原因分析原因分析人（患者）人（患者）人（患者）人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结 肺癌、食管癌、盆腔恶性肿瘤患者跌倒概率较大，其中肺癌患者跌倒次数占全部肿瘤患者跌倒次数的30.8%。肺癌患者由于常伴剧烈咳嗽、上腔静脉压迫、胸腔积液、纵隔转移等发生脑血流灌注及氧供应不足，引起患者

7、眩晕、平衡能力下降，肺癌脑转移引起颅内压升高、头痛、视力视野受损、定向力改变等。本案例中，患者为肺癌本案例中，患者为肺癌脑转移患者，且伴有头晕头痛脑转移患者，且伴有头晕头痛症状符合以上条件，易发生跌症状符合以上条件，易发生跌倒。倒。肿瘤类别1原因分析原因分析原因分析原因分析人（患者）人（患者）人（患者）人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结 文献显示，40-60岁肿瘤患者人群中，其易对自身的能力评估过高，且未足够重视自身的安全，导致跌倒的发生。同时，这些患者对健康教育的依从性差，认为自己能够独立地完成上下楼梯及进出卫生间等活动，故常在缺乏他人陪护的情况下自行进行上述的活动，导致跌倒的发

8、生。本案例中，患者本案例中，患者4040岁，岁，易过高评估自身能力，导致易过高评估自身能力，导致 发生跌倒。发生跌倒。2年龄及认知因素原因分析原因分析原因分析原因分析人（患者）人（患者）人（患者）人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结 放疗因素3 急性放射性脑水肿在放射治疗即刻至10h内出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿颅压增高表现，严重者出现脑疝。慢性放射性脑水肿一般发生在治疗后310周出现，大部分表现为头痛、呕吐。从而导致患者定向力的改变发生跌倒,而且放疗期间骨髓抑制，体质变弱也是跌倒的诱因。本案例中，患者为肺癌脑转移患者，放本案例中，患者为肺癌脑转移患者，放疗第疗第7 7天，当天下午天

9、当天下午1616：0000放疗后，立即予以脱水降放疗后，立即予以脱水降颅压治疗，颅压治疗，03:3003:30发生跌倒，测血压发生跌倒，测血压128/64mmHg128/64mmHg。可。可排除放射性脑水肿导致晕倒因素，但不可忽略排除放射性脑水肿导致晕倒因素，但不可忽略头部放疗后患者存在脑水肿致跌倒高危的头部放疗后患者存在脑水肿致跌倒高危的风险因素。风险因素。原因分析原因分析原因分析原因分析人（患者）人（患者）人（患者）人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结营养因素4 肿瘤患者作为一个特殊的群体，在住院放疗期间承受了巨大的经济压力和精神压力，同时放疗引起的不良反应，均会导致病人体力下

10、降、食欲的减退，从而营养失衡，不能满足机体正常需要量，为跌倒事件的发生埋下隐患。本案例中，患者自诉近日本案例中，患者自诉近日来食欲下降，蛋白化验结果为来食欲下降，蛋白化验结果为36.9g/L36.9g/L，营养失调，营养失调，符合以符合以上条件，易发生跌倒。上条件，易发生跌倒。原因分析原因分析原因分析原因分析人（患者）人（患者）人（患者）人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结 文献显示，接受放疗的患者75%96%的患者会产生疲劳，身体基础素质减弱，肿瘤消耗性大，营养缺失，对身体破坏性严重，出现癌因性疲乏，活动时易出现跌倒。本案例中，患者进食差，本案例中，患者进食差，自诉疲乏，且患者口服

11、自诉疲乏，且患者口服AZD9291AZD9291 其副作用之一为疲乏，而且，放其副作用之一为疲乏，而且，放疗后同样也会产生疲乏，符合以疗后同样也会产生疲乏，符合以上条件，易发生跌倒。上条件，易发生跌倒。5机体疲乏原因分析原因分析原因分析原因分析人（患者）人（患者）人（患者）人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结6药物因素 药物如止痛药、降压药、镇静催眠药、利尿药等药物可以影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等易引起的跌倒，具体表现的症状如下:精神类药常会引起体位性低血压体位性低血压;利尿药速尿会引起电解质紊乱，出现四肢无力。另外，药物的协同作用，会增加跌倒发生的风险。本案例中，

12、患者睡前于本案例中，患者睡前于2121：50 50 口服艾司口服艾司唑仑唑仑2mg2mg，并且放疗后静脉输入甘油果糖，并且放疗后静脉输入甘油果糖250ml250ml脱水脱水利尿剂，理论上已超过药代动力学时间，但患利尿剂，理论上已超过药代动力学时间，但患者仍诉夜尿频繁，符合以上条件，易发者仍诉夜尿频繁，符合以上条件，易发生跌倒。生跌倒。原因分析原因分析原因分析原因分析人（患者）人（患者）人（患者）人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结遵医行为7 放疗及脱水降颅压后，患者自觉头晕症状明显好转，已无头痛症状，故而患者忽略遵医行为，过高评估自身能力，自行下床，且未遵循下床“三个30秒”原则。原

13、因分析原因分析原因分析原因分析人（患者）人（患者）人（患者）人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结时间因素8 夜间机体生理功能处于较低水平,植物神经不稳定，迷走神经张力增高，下床时体位骤变，易发生体位性低血压，排尿屏气时或排尿/便，也可以通过迷走神经反射，使心排出量骤降、血压下降、脑供血不足而引起晕厥跌倒。原因分析原因分析原因分析原因分析人（家属）人（家属）人（家属）人（家属）病例简介知识链接原因分析改进措施总结患患者者住住院院时时间间长长，家家属属陪陪伴伴疲乏疲乏患患者者病病情情好好转转，家家属属高高估估患患者者能力能力防跌倒意识减弱防跌倒意识减弱家属依从性下降家属依从性下降M1M1

14、M2M2M4M4M3M3家家属属因因素素分分析析 另外，家属的频繁更换导致家属防跌倒知识掌握不足，也是跌倒发生的高危因素，本案例不涉及此因素。原因分析原因分析原因分析原因分析人（护士）人（护士）人（护士）人（护士）病例简介知识链接原因分析改进措施总结跌倒跌倒跌倒高危跌倒高危因素掌握因素掌握不全面不全面护士士专业知知识不足不足（放射性（放射性脑水水肿）病情好转未病情好转未及时评估、及时评估、个体化宣教，个体化宣教，重视度下降重视度下降对高危跌高危跌倒患者未倒患者未做到班班做到班班交接交接脑转移部脑转移部位对应临位对应临床表现掌床表现掌握不足握不足高危跌倒用高危跌倒用药交接不全药交接不全（本案例不

15、本案例不涉及）涉及）忽视跌倒忽视跌倒高危药协高危药协同作用同作用夜夜间憋尿憋尿后后脑供血供血知知识不足不足总结料料料料无无防防跌跌倒倒坠坠床床告知书告知书原因分析原因分析料料防防跌跌倒倒器器具具缺缺失失，如如防防跌跌倒倒鞋鞋、防防跌倒袜、助行器跌倒袜、助行器防防跌跌倒倒提提示示标标识不醒目识不醒目缺乏跌倒高危患缺乏跌倒高危患者跌倒预警系统者跌倒预警系统无患者家属对跌无患者家属对跌倒坠床知识程度倒坠床知识程度掌握反馈收集表掌握反馈收集表无无可可视视听听宣宣教教材料材料此环节因素均为本案例的薄弱环节此环节因素均为本案例的薄弱环节跌倒相关跌倒相关交接班制交接班制度不完善度不完善01跌倒坠床跌倒坠床

16、风险评估风险评估表不完善表不完善02原因分析原因分析法法法法病房内地面高低不平病房内地面高低不平助行器及助行器及基础生活基础生活设施（床刹、马桶设施（床刹、马桶等）维修不及时等）维修不及时 夜间照明灯光线暗夜间照明灯光线暗或损坏未维修或损坏未维修防滑设施不全防滑设施不全无卫生间安全无卫生间安全防护扶手防护扶手环环对住院环境不熟悉对住院环境不熟悉 注注：只只有有图图中中红红色色字字体体内内容容是是本本案案例例摔摔倒倒薄薄弱弱环节，其他内容不涉及环节，其他内容不涉及原因分析原因分析环环 针对肺癌脑转移放疗患者发生跌倒因素错综复杂，而且，不同患者之间的个体差异性又很大，故其跌倒坠床风险评估因素大相径

17、庭，因此，如如何慧眼识别脑转移头部放疗患者的跌倒坠床的关何慧眼识别脑转移头部放疗患者的跌倒坠床的关键环节呢？键环节呢？原因分析小结原因分析小结原因分析小结原因分析小结病例简介知识链接原因分析改进措施总结血象血象-骨骨髓抑制髓抑制脑转移脑转移全脑放疗全脑放疗放疗期间放疗期间病情好转病情好转癌因性癌因性疲乏疲乏脱水、降脱水、降压、镇静压、镇静药物使用药物使用体位改变体位改变放放疗疗脑水肿脑水肿合并其他合并其他疾病疾病肿瘤压迫肿瘤压迫活动障碍活动障碍患者家属患者家属放跌意识放跌意识下降下降其他药物其他药物跌倒副作跌倒副作用用护士重视护士重视度下降宣度下降宣教时机不教时机不掌握掌握护士相关护士相关知识

18、缺乏知识缺乏肿瘤放疗患者预防跌倒关键环节肿瘤放疗患者预防跌倒关键环节 5E原则原则改进措施改进措施工程策略工程策略（StrategyStrategy）环境改变环境改变（EnvironmentalmodificationEnvironmentalmodification）强化执行强化执行(Enforement)(Enforement)教育预防教育预防（Education)Education)评估策略评估策略(Evaluation)(Evaluation)改进措施改进措施改进措施改进措施病例简介知识链接原因分析改进措施总结评估策略评估策略(Evaluation)(Evaluation)按按照照肿肿

19、瘤瘤专专科科病病种种特特点点改改进进跌跌倒倒坠床风险评估表。坠床风险评估表。A规规范范跌跌倒倒坠坠床床风风险险评评估估时时机机，分分别别在在入入院院、病病情情变变化化（病病情情好好转转）、出出现现跌倒坠床高风险因素时重新进行评估跌倒坠床高风险因素时重新进行评估对对于于风风险险高高的的患患者者，制制订订有有针针对性的护理措施。对性的护理措施。CB口头举例、开展患者家属交流座谈会、防口头举例、开展患者家属交流座谈会、防跌倒壁报展板、微信平台防跌专栏，编写跌倒壁报展板、微信平台防跌专栏，编写防跌十知道防跌十知道.巩固宣教效果巩固宣教效果及时反馈宣教效果，及时反馈宣教效果，口头反馈，书口头反馈，书面反

20、馈面反馈 入入院院后后高高危危评评估估、病病情情变变化化后后（尤尤其其好好转转后后易易忽忽略略），出出现现高高风风险险因因素，班班交接时素，班班交接时 改善传统口头单向宣教形式改善传统口头单向宣教形式把握宣教时机把握宣教时机教育预防教育预防（Education)Education)改进措施改进措施改进措施改进措施病例简介知识链接原因分析改进措施总结强化执行强化执行(Enforement)(Enforement)定定期期护护士士培培训训,跌跌倒倒相相关关专专业业知知识识及及跌跌倒倒预预防防措措施施1 2 3 4落落 实实 患患 者者防防 跌跌 倒倒 预预防防 措措 施施。建建 立立 科科 室室考

21、考核核制制度度，床床 旁旁 交交 接接班班 时时 现现 场场考核考核 建建立立品品管管圈圈：降降低低住住院院患患者者跌跌倒倒坠坠床床发发生生率率，持持续续质质量量改善改善做做好好患患者者生生活活照照护护，高高危危患患者者下下床床活活动动全全程程陪陪伴伴，必必要要时时，协协助助病病人人床床旁使用便器旁使用便器。改进措施改进措施改进措施改进措施病例简介知识链接原因分析改进措施总结环境改变环境改变（Environmental Environmental modification modification）1 1、病房内床、桌、椅子的高度和摆放位置应合、病房内床、桌、椅子的高度和摆放位置应合理。理。2

22、 2、保持地面平坦无障碍物，浴室、马桶附近有、保持地面平坦无障碍物，浴室、马桶附近有扶手、地面干燥，通道及楼梯处无杂物、保持扶手、地面干燥，通道及楼梯处无杂物、保持通畅。通畅。3 3、室内光线柔和均匀，避免闪烁，将呼叫器放、室内光线柔和均匀，避免闪烁，将呼叫器放置在容易拿到的地方。置在容易拿到的地方。4 4、晚间在床边放置用便器。、晚间在床边放置用便器。5 5、心电监护及输液泵线路规整。、心电监护及输液泵线路规整。6 6、卫生间增加安全扶手、卫生间增加安全扶手 改进措施改进措施改进措施改进措施病例简介知识链接原因分析改进措施总结工程策略工程策略（StrategyStrategy）根据患者及家属的建议，设计一些方便患者使用的安全根据患者及家属的建议，设计一些方便患者使用的安全产品，并加强薄弱时间护理设备配置。产品，并加强薄弱时间护理设备配置。（1 1）完善科室跌倒坠床查检表）完善科室跌倒坠床查检表 _ _（2 2）完善科室防跌倒坠床安全告知书）完善科室防跌倒坠床安全告知书 _ _（3 3）卫生间装置安全防护器具卫生间装置安全防护器具（4 4）配备）配备防跌倒报警装置防跌倒报警装置（5 5）评估为高危的患者统一佩戴红色腕带，并在护理）评估为高危的患者统一佩戴红色腕带，并在护理 站的一览表标明。站的一览表标明。谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！请予以指导！请予以指导！_