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1、XXXX 住院时间超过30 天患者的管理规定 为进一步加强长期住院患者的管理，监控我院是否存在过度诊疗、 服务流程不合理现象，以促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减 轻患者的经济负担，结合我院实际制定本管理规定。 成立评价小组 组长: 成员： 一、各科室对住院时间超过30 天的患者，须进行严格的监控和管理。 二、住院患者因某种原因需长时间（30 天以上）住院，时间满30 日起，科室必须进行登记。登记的内容主要包括：患者姓名、住院号、 入院时间、 入院诊断、 长时间住院原因分析、 过度诊疗现象存在/不存在、 服务流程合理 /不合理。 三、科室应将住院时间超过30 天的患者作为大查房重点，并对
2、每一 位患者长时间住院的原因进行讨论、分析、评价，病程中详细记录，同 时填写住院时间超过30 天患者管理与评价自查表上报质量科备案。 四、科室每季度开展一次对全科住院时间超过30 天患者管理情况的 汇总、分析、评价，并做好记录。 五、科室及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时 或不全面而引发纠纷。 六、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室住院时间超过30 天患者管理进行检查，并将检查情况反馈到科室。 七、职能科室每季度开展一次对全院出现的住院时间超过30 天患者 的管理情况进行汇总、分析、反馈并提出改进措施。 八、医院对临床科室医护人员每年至少开展一次住院时间超过30 天 患者
3、管理规定的培训，要有签到、有培训记录、有培训图片及课件；科 室也要对本科医护人员每年至少开展一次相关管理规定的培训，同样要 求有签到、有培训记录、有培训图片及课件。 九、医院和科室每年至少召开一次住院时间超过30 天患者管理与评 价会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施。 附件： 1、住院时间超过30 天患者管理与评价流程 2、住院时间超过30 天患者管理与评价自查表 3、住院时间超过30 天患者管理与评价登记表 4、住院时间超过30 天患者监督检查标准 5、住院时间超过30 天患者督导检查反馈表 住院时间超过 30 天患者管理评价流程 住院 25 天 大查房重点 三级医师查房 组织讨
4、论： 诊断相关并发症及治疗； 平均住院时间延长原因； 改进措施。 住院 30 天 科主任、三级医 师查房 诊断及相关并发症治疗、 修改治疗措施、相关辅助 治疗分析、平均住院时间 延长原因分析。 改进质量措施 病历做相关病程记录、 登 记上报质控科 住院时间超过 30 天的患者管理与评价自查表 姓名：性别：年龄：病室床号：住院号：科室： 入院日期：入院诊断：住院天数： 病 情 简 介 原 因 分 析 延长住院日原因分析 1、肿瘤患者或其他大手术患者，术前准备时间过长。 2、肿瘤患者，手术合并放疗手术合并化疗化疗合并放疗。 3、肿瘤患者因放、化疗及化疗药物造成不良反应，全身状况差，不适宜出院。 4
5、、老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制。 5、病情过重，患者及家属要求住院继续治疗。 6、第三方付费，患者拒绝出院。 7、术后需长期恢复患者，或病人病程长，并发症多，恢复慢，拒绝出院。 8、医疗告知有未尽义务，手术效果不佳，医患沟通不良；医患双方存有医疗争议，拒绝出院。 9、合并院内感染，未能及时控制，久治不愈。 10、医疗技术、设备有限，建议其转院治疗失败，患者自愿留此保守治疗。 11、护理不到位。 12、患者年老体弱，生活不能自理，家人赖于照料，拒绝接其出院。 13、公费医疗，患者出于个人目的而小病大养、痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续等。 14、术前风险评估能力不
6、足，治疗效果低于预期，临床疗效差，病情延长，患者不满。 15、患者出院，没有结账导致住院时间长。 16、 其他。 改 进 计 划 1、医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手 卫生，控制院内感染、减少并发症。 2、规范诊疗常规，提高业务水平。 3、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的 理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。 4、完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转社 区或乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支 援或有预约转诊协议的
7、医院，做好转送工作，确保患者安全。 5、针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患 者，要积极主动地说服其出院。 6、 其他。 执 行 情 况 效 果 评 价 主管医师签名：科主任签名：上报时间：年月日 注：此表一式两份，一份留存科室，一份上报质量科 附表 3 住院时间超过 30 天患者登记表 患者姓名住院号入院时间入院诊断长时间住院原因分析 是否存在 过度诊疗 服务流程 是否合理 登记时间备注 附件 4： 住院时间超过30 天患者监督检查标准 项目检查要求扣分标准扣分及理由 大查 房 1、是否作为大查房重点； 2、 （副） 主任医师或科主任是否通过看病
8、人， 对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现 经治医师有无漏问、漏查之处；了解经治医师病 历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是 否恰当；对查房中的疑难问题，对照查阅最新文 献，对病人的诊断治疗予以进一步解决； 3、检查医疗护理工作，包括病历、 检查单等， 从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足 及时指出，予以纠正； 1、未作为大查房重点扣5 分； 2、 未对病史及查体等进行 补充扣 2 分； 3、未检查医疗护理工作 扣 2 分 4、查房无诊治分析扣2 分，不明确或太简单扣2 分； 5、上级医师签字如为他 人代签，发现一处扣2 分。 评价 分析 记录 1、科室组织全科进行讨论，分析
9、患者病情和 长时间住院的原因； 2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动 中有记录； 3、是否在记录第一行注明“住院时间超过30 天患者病例讨论记录”字样。 1、不按时讨论，扣5 分； 讨论内容不具体、空洞无物扣 2 分； 2、 参加讨论的科室医师少 于 4 人，扣 10 分； 3、无护士长参加讨论扣 10 分； 4、科室无记录扣20 分； 5、未按要求注明“住院 时间超过30 天患者病例讨论 记录”字样，扣10 分。 阶段 小结 1、阶段小结内容符合病历书写规范； 2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患 者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、 治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等； 3
10、、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 1、阶段小结应符合规范， 不规范扣2 分； 2、缺一项扣2 分。 上报 质控 科 1、是否上报； 2、报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告 科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前 诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采 取的进一步诊疗计划等； 3、由科主任（或副主任）签字确认。 1、未上报， 每漏报 1 例扣 10 分； 2、报告内容缺项， 每项扣 2 分； 3、 内容空洞或不规范每处 扣 2 分； 4、 科主任或副主任未签字 扣 5 分。 附件 5： 住院时间超过 30 天患者管理督导反馈单 检查时间年月日时分科室 上次督导 整改成效 本次 督查内容 1、 是否作为大查房重点； 是否通过看病人， 对主要病史进行补充询问， 仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；检查医疗护理工作， 包括病历、检查单等，发现不足及时指出，予以纠正。 2、科室是否组织全科进行讨论， 分析患者病情和长时间住院的原因并 有记录，且在记录第一行注明 “住院时间超过 30 天患者病例讨论记录” 字 样。 3、是否上报医务部，报告内容是否齐全，是否由科主任（或副主任） 签字确认。 存在 问题 职能部门 整改建议 督查人员签字科室负责人签字 注：1、科室负责人应按照整改建议积极进行整改；2、本检查表一式两份，科室与 职能部门各保存一份。