护理不良事件经典案例.pdf

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1、实用文档 文案大全 案例一 胰岛素换算 某日，实习生根据医嘱（5%GS500ml+V 佳林 2 支+ 胰岛素 4 单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将 胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸 被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错 的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物 的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也 学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡 薄、当时思想开小差所致（据该同学事

2、后回忆，当时她未意识到自己 是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严 谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学 习精神。 案例二 西地兰剂量错误 某日，由于一病人心率快（145 次/ 分），医生开出 医嘱 5%GS20ml+西地兰 0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物 实用文档 文案大全 操作时取出了 4 支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当 时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4

3、支西地兰感 到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少， 该护士经仔细查对后才发现多 拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当 时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4 支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作 中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士 对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配

4、药前要做到二人查对。 案例三 输液完拔针 某日上午来一急诊病人， 医生匆忙开好医嘱后即上手术室 做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士 检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士 瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即 制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时 实用文档 文案大全 通知医生，补开了医嘱。 避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现 象的发生。 原因分析 1、临床经验缺乏。 2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。 吸取教训及整改措施 1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护 士

5、对医嘱把关的重要性。 2、护士应掌握禁食病人的补液原则。 3、切记凭主观印象行事。 4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病 人的病情。 5、加强低年资护士专科知识的培训。 案例四 某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完 了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马 上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气 管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病 人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液， 拿了个 7 号针头 当排气管插进去并排出空气， 重新调好滴速， 由此避免了一宗输液并 发症的发生。 原

6、因分析 实用文档 文案大全 1、临床经验缺乏。 2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。 3、高年资护士责任心强，值得表扬。 吸取教训及整改措施 1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。 2、加强低年资护士专科知识的培训。 3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。 案例五 加药单贴错病人 患者，陈某， 38 岁，诊断：颅底骨折。于xx 年 1 月 31 日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29 床患者陈某 的液体“复方氯化钠500ml+肌苷 0、4g”的输液加药单张贴到“10、 3% 复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放 在输液篮中，护理

7、部夜查房时发现。 原因分析 1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。 2、自信凭印象，不谦虚。 吸取教训及整改措施 1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要 求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。 2、执行任何操作时，不能违反操作原则。 3、切忌自信凭印象进行操作。 实用文档 文案大全 4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对， 无误后方可执行。 5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。 6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。 案例六 某年 4 月 22 日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重 的

8、电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、 脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士 两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮 水及口服药物， 在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌 激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠 纷。 原因分析 1、缺乏临床经验。 2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。 3、心存侥幸心理。 吸取教训及整改措施 1、上报护理部医务科。 2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能 盲目执行医嘱。 3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。 4

9、、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。 实用文档 文案大全 5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化， 及时报告医生处理。 案例七 胰岛素错误执行 某年 2 月 22日，值班护士错把 10 床李的餐前胰 岛素给 11 床张注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护 士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作， 经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响， 也未引起护理纠纷。 原因分析 1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。 2、当事人凭主观印象行事。 吸取教训及整改措施 1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。 2、召开

10、全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视 问题，从教训中吸取经验， 鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重 要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一 时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零 缺陷。 3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢 周一、周四组织学习护理规章制度。 4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单 至床前，每一环节都要做好查对工作。 实用文档 文案大全 5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对 治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。 6、要做好每项治疗的解释工作，药

11、物宣教工作，不能敷然了事。 案例八 抗生素未做皮试 某年 3 月，患者因肺部感染入院， 入院后护士遵医嘱 给予患者静脉注射0.9%NS20ml+ 菌必治 1g。护士在执行推药时， 给病 人及家属介绍说这是消炎药， 当时病人及家属没有异议， 但在执行注 射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予 停止推注，立即通知医生， 并配合医生进行一系列抢救措施，最终患 者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。 原因分析 1、违反操作规程，没有详细询问用药史。 2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。 吸取教训及整改措施 1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏

12、史， 用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副 作用，并给予相应的用药指导。 2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。 3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必 治须做皮肤过敏试验。 4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素 等）放置病人床旁30 分钟左右方可撤离。 实用文档 文案大全 5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。 6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的 观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。 案例九 输血 某年 12 月 25 日 12 时，值班护士为C2床患者抽取血交

13、叉配血标本，配制“ B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O ”型 血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把 “O ” 型血患者的血标本与“ B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的 血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误， 立刻报 告医生，及时停止输血，因C2床患者为“ B”型血于是抽 C2床的血 标本重新做交叉配血试验。 此次事件未造成严重的护理差错事故，也 未对病人造成经济损失。 原因分析 1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。 2、违反输血操作规程。 吸取教训及整改措施 1、加强学习，提高护理人员的安全意识。 2、临时执行的医嘱，须经第二

14、人查对无误后，方可执行。 3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。 4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。 案例十 实用文档 文案大全 药物错输某年 2 月 2 日上午 10 时， 当班护士为患者加 药时，错误地把 阿托品 5mg当作地塞米松 5mg加入补液中静滴， 导致 患者出现阿托品化状态， 幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。 原因分析 1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。 2、违反操作规程。 吸取教训及整改措施 1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。 2、定期组织学习考核护理核心制度。 3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗 室，急救室等处悬挂

15、“为了病人用药安全， 请认真四查七对” 警示牌， 以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。 案例十一 雾化吸入某年 2 月 15 日下午 3 时， 当班护士为1 床患者 进行雾化吸入治疗后， 护士为了节约时间， 便吩咐家属去清洗一次 性氧气雾化器， 因而遭受到家属的投诉， 家属认为病人住院家属有出 钱的义务，护理病人是护士的全部工作， 病人及家属无义务协助做护 理过程中的相关工作。 原因分析 1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。 2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。 3、基础护理工作不够扎实。 实用文档 文案大全 吸取教训及整改措施 1、护士长、责任组长加强监督

16、检查力度。 2、加强学习，提高护士主动服务意识。 3、责任护士加强巡视及加强基础护理。 4、组织护士学习相关护理制度。 5、全院通报，吸取教训，引以为戒。 案例十二 加药错误 某年 7 月 10 日，护士在转抄12床患者临时医嘱： 5%GNS500ml+肌苷 0、4+10% 氯化钾 15ml 静脉滴注，把 12 床错误地写 成 10 床，另一名护士在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、 姓名，而第三个护士在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致 这瓶 12 床的补液接到 10 床，该护士当时发现接错补液， 给予及时停 止输入，没有对患者造成严重的后果。 原因分析 1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识

17、。 2、违反操作规程，无严格执行四查七对。 吸取教训及整改措施 1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。 2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。 3、加强培训，提高护士的安全意识。 4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。 实用文档 文案大全 5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。 案例十三 输液卡签字 某年 5-20 日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4 瓶液体， 在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当 班护士未及时签名， 由于当时病人较多， 加上在交接班时未向下一班 护士交待说明。 待输液完毕， 患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签 名

18、，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。 原因分析 1、当班护士违反了执行医嘱的制度。 2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。 吸取教训及整改措施 1、召开科室护士会议，通报此事。 2、组织全科护士学习相关制度。 3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。 4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。 案例十四 儿科核对错误 某年 6-16 日小儿输液区当班护士叫44号座位到小 儿诊床行头皮穿刺， 49 号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来， 穿刺前护士再次问其家属是叫杨这个名字吗？患儿家属回答说 是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49 号的座位的患儿， 巡回护士立刻关闭

19、输液管并拔除。 原因分析 实用文档 文案大全 1、当班护士违反了查对制度。 2、欠缺护患沟通技巧。 吸取教训及整改措施 1、要求每个护士都要加强“四查七对”。 2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓 名，再行核对。 以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情 况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者 不满的问题。 案例十五 配错药 某年 5 月 11 日上午 9 点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁 注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml 舒肝宁，突然发 现加错药立即拔出， 重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节 被病人发现，从而引起医

20、疗纠纷。 原因分析 1、护理安全意识差，工作不够专心。 2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药， 没有配伍禁忌。 3、缺乏工作经验， 碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。 吸取教训及整改措施 1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室 悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！” 2、向患者赔礼道歉。 实用文档 文案大全 3、赔偿病人当天的医药费。 4、当事人延迟时间聘用。 案例十六 1. 口服药错服 - 患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg 口服 prn，共开 4 片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗

21、啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病 人疼痛时口服 2 片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房， 此时病人已经口服过吗啡60mg 。 案例 17 2. 肌注- 患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪 25mg输血前 15 分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无 误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物， 核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后 10 分钟，床位 护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸 不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理 质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药 错误

22、，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的 药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监 护显示窦性心动过速，心率135 次/ 分，通知床位医生，医嘱予以 实用文档 文案大全 倍他乐克 5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生 命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。 案例 18 3- 术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者 +6 床患者华某，男 42 岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病， 二尖瓣狭窄并关闭不全” 。 +7 床患者梁某，男 48 岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎” ， 拟于 9 月 15 日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg 肌注、果

23、 导片 0.1g 口服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。 12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备 执行+7床术前用药。 12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7 床 之间。 12：15 张护士直接呼叫 +7 床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。 需执行用药的 +7床患者梁某当时不在病床。12：18 张护士未再询问 患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1 肌肉注射的作用， 果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。 12：23 张护士肌肉注射完毕后，未执行操作后核对，将口服药 放床头柜，叮嘱患者饭后服用。 12：30 责任组长王护士巡视病房时发现+6 床华某床头柜有口服 药果导片，询问华某后得知其已接受肌肉注射， 准备饭后服用口服药。 实用文档 文案大全 责任组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走。12：32 责任组长 王护士查看 +6床和+7床病历，发现张护士在 +7 床梁某病历术前临时 医嘱处已签字执行，但 +6床华某无此术前医嘱。 12：40 责任组长王护士向张护士核实，张护士才醒悟将+7 床梁 某术前用药错误执行到 +6 床华某，并立即报告给护士长。+7 床患者 返回病房后给予准确执行术前用药。观察+6 床华某肌肉注射维生素 K1，未对患者造成不良后果。