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1、实用标准文案 精彩文档 贵州省第二人民医院 门诊血透病历 姓名：性别：男女年龄：岁民族： 血型： Rh：职业：透析号： 婚姻：籍贯：身份证号： 联系人：联系电话： 联系地址： 主诉： 既往病情： 1、简要肾脏病史： 有无确诊时间治疗方式具体疗法疗 效 评 估 肾脏原发病 肾功能不全 高血压 贫血 骨病、 SHPT 心肌损害 脑病 其他 2、既往透析治疗情况： 开始时间种类 （方式） 剂量 （频率） 时间 （追加） 评估 （疗效） 透析治疗 抗凝剂 血管通路 干体重 （kg） 透析并发症 3、 既往病史： 病情治疗（预防）情况 非肾脏病史 糖尿病 心脏病 呼吸衰竭肝功 能不全 脑血管意外肿瘤 其
2、他： 过敏史 家族史 月经史（女） 4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素： 实用标准文案 精彩文档 5、 其他： 目前病情： 1、 特殊症状： 体力食欲发热出血恶/ 呕闷/ 喘瘙痒尿量夜尿 病情 好 差好中差有 无有 无有 无有 无有 无 ml 次/ 夜 2、体格检查： 生命体征T： P ：次/ 分 R：次/ 分 BP： / mmHg 病情特殊情况说 明 意识状态 清醒模糊嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄烦躁 对答切题 切题不切题言语不清不能言语 体位自动体位强迫体位被动体位 颈静脉 怒张充盈正常 皮肤黏膜出 血 出血点 紫癜 瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血 眼底出血 心脏 心率次/ 分 （齐
3、不齐）心界（大不大） 肺部呼吸音（清粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音 腹部腹（平 彭隆）压痛反跳痛 肌紧张 肠鸣音次/ 分 浆膜腔 心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿 水肿 颜面 眼睑 四肢 骶部 全身 其他体征 3、 辅助检查： 检查时间检 查 结 果 血常规WBC 10 9 /L ，RBC 1012 /L ，N %，PLT 10 9 /L HGB g/L。 血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L ，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L， P mmol/L。 免疫三项HBsAg ，HBsAb ， HBeAg
4、，HBeAb ，HBcAb ， HBV-DNA ；HCVAb ， HCV-RNA ； HIVAb ；TP：。 凝血功能PT s，APTT s ， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L， D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 实用标准文案 精彩文档 初步诊断 ： 诊疗计划 ： 1、饮食计划：。 2、建议水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H； 3、透析计划：透析模式：，频率：次/ 周，透析时间：时/ 次； 4、抗凝计划：抗凝剂种类：， 首剂：，追加：。 5、辅助药物治疗： 药名及用法 纠正贫血药促红素 U/次，次/ 周，蔗糖铁 mg/次
5、，次/ 周 CKD-MBD治 疗药 补钙剂：， mg/次，次/ 天；磷结合 剂：， mg/次，次/ 天，阿法骨化醇片 ug/ 次，次/ 周或次/ 天。 降压、保护 心脑血管药 降压药：， mg/次，次/ 天；降压 药：， mg/次，次/ 天；单硝酸异山 梨酯 mg/次，次/ 天，曲美他嗪 mg/次，次/ 天；其 他： 延缓肾功能 减退药 尿毒清颗粒 g/次，次/ 天，百令胶囊 g/次，次/ 天， 海昆肾喜胶囊 g/次，次/ 天；其他： 其他辅助药 物 6、检查计划： 血常规血生化iPTH 凝血功能铁代谢免疫三项其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他： 医师签名： 年月日 实用标准文案 精
6、彩文档 透析期间病情记录 时间：年月日 诱因或病因 ： 新发症状 ： 新发体征 ： 辅助检查 ： 检查时间检 查 结 果 血常规WBC 10 9 /L ，RBC 1012 /L ，N %，PLT 10 9 /L HGB g/L。 血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L ，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L， P mmol/L。 免疫三项HBsAg ，HBsAb ， HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ， HBV-DNA ；HCVAb ， HCV-RNA ； HIVAb ；TP：。 凝血功能PT s，APTT
7、s ， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L， D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 目前诊断 ： 诊疗方案调整 ： 医患沟通 ： 随访： 医师签名： 年月日 实用标准文案 精彩文档 透析治疗月度总结 时间：年月日 症状转归 ： 体征转归 ： 疗效评估 ： 辅助检查结果 ： 检查时间检 查 结 果 血常规WBC 10 9 /L ，RBC 1012 /L ，N %，PLT 10 9 /L HGB g/L。 血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L ，UREA mmol/L；K mmol/L，C
8、a mmol/L， P mmol/L。 免疫三项HBsAg ，HBsAb ， HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ， HBV-DNA ；HCVAb ， HCV-RNA ； HIVAb ；TP：。 凝血功能PT s，APTT s ， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L， D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 下一月度诊疗重点 ： 疑难病例全科讨论结论 ： 下一月度诊疗计划 ： 1、 饮食计划：。 2、 水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H ； 3、 透析计划：透析模式：，频率：次/ 周，透析时间：时/ 次； 4、 抗凝计划：抗凝
9、剂种类：， 首剂：，追加：。 5、 辅助药物治疗： 药名及用法 纠正贫血药促红素 U/次，次/ 周，蔗糖铁 mg/次，次/ 周 CKD-MBD治补钙剂：， mg/次，次/ 天；磷结合 实用标准文案 精彩文档 疗药剂：， mg/次，次/ 天，阿法骨化醇片 ug/ 次，次/ 周或次/ 天。 降压、保护 心脑血管药 降压药：， mg/ 次，次/ 天；降压 药：， mg/次，次/ 天；单硝酸异山 梨酯 mg/次，次/ 天，曲美他嗪 mg/次，次/ 天；其 他： 延缓肾功能 减退药 尿毒清颗粒 g/次，次/ 天，百令胶囊 g/次，次/ 天， 海昆肾喜胶囊 g/次，次/ 天；其他： 其他辅助药 物 6、
10、检查计划： 血常规血生化iPTH 凝血功能铁代谢免疫三项其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他： 医师签名： 年月日 实用标准文案 精彩文档 透析治疗半年总结 时间：年月日 现有阳性症状 ： 现有阳性体征 ： 疗效评估 ： 辅助检查 ： 检查时间检 查 结 果 血常规WBC 10 9 /L ，RBC 1012 /L ，N %，PLT 10 9 /L HGB g/L。 血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L ，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L， P mmol/L。 免疫三项HBsAg ，HBsAb ， HB
11、eAg ，HBeAb ，HBcAb ， HBV-DNA ；HCVAb ， HCV-RNA ； HIVAb ；TP：。 凝血功能PT s，APTT s ， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L， D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 下一半年诊疗重点 ： 疑难病例全科讨论 结论： 下一半年诊疗计划 ： 1、 饮食计划：。 2、 水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H； 3、 透析计划：透析模式：，频率：次/ 周，透析时间：时/ 次； 4、 抗凝计划：抗凝剂种类：， 首剂：，追加：。 实用标准文案 精彩文档 5、 辅助药物治疗： 药名及用
12、法 纠正贫血药促红素 U/次，次/ 周，蔗糖铁 mg/次，次/ 周 CKD-MBD治 疗药 补钙剂：， mg/次，次/ 天；磷结合 剂：， mg/次，次/ 天，阿法骨化醇片 ug/ 次，次/ 周或次/ 天。 降压、保护 心脑血管药 降压药：， mg/次，次/ 天；降压 药：， mg/次，次/ 天；单硝酸异山 梨酯 mg/次，次/ 天，曲美他嗪 mg/次，次/ 天；其 他： 延缓肾功能 减退药 尿毒清颗粒 g/次，次/ 天，百令胶囊 g/次，次/ 天， 海昆肾喜胶囊 g/次，次/ 天；其他： 其他辅助药 物 6、 检查计划： 血常规血生化iPTH 凝血功能铁代谢免疫三项其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他： 医师签名： 年月日