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1、实用标准文案 文档大全 附件2 居民健康档案封面 编号 - - - 居民健康档案 姓名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期：年月日 实用标准文案 文档大全 附件 3 个人基本信息表 姓名：编号 - 性别0 未知的性别 1男 2女 9 未说明的性别 出生 日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型1户籍 2非户籍民族1 汉族 2 少数民族 血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性： 1 否 2是 3不详/ 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4
2、 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详 职业 1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4 贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / / 药物过敏史1 无有： 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/ / 暴 露 史1 无有： 2
3、 化学品 3毒物 4射线/ 既 往 史 疾病 1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 手 术1 无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间 外 伤1 无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间 输 血1 无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间 家 族 史 父亲/ / / / / 母亲/ / / / / 兄弟姐妹/ / / / / 子女/ / / / / 1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病
4、 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8 重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11 先天畸形 12其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾/ / / / / 生活环境 * 厨房排风设施1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1 自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6 其他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1 单设 2室内 3室外 实用标准文案 文档大全
5、附件 4 健康体检表 姓名：编号 - 体检日期年月日责任医生 内 容检查项目 症 状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 / / / / / / / / / 一 般 状 况 体温脉率次/ 分钟 呼吸频率次/ 分钟血压 左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m 2 老年人
6、健康状态自 我评估 * 1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能 力自我评估 * 1 可自理（ 03 分） 2轻度依赖（ 48 分） 3 中度依赖（ 918 分) 4 不能自理（19 分） 老年人 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/ / 吸烟情况 吸烟状况1
7、从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1 从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均两 是否戒酒1 未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒1 是 2否 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒其他/ / / 职业病危害因素接 触史 1 无 2 有（工种从业时间年） 毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有 放射物质防护措施1 无 2 有 物理因素防护措施1 无 2 有 化学物质防护措施1 无 2 有 其他防护措施1 无 2 有 脏 器 功 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1
8、正常 2 缺齿 3 龋齿 4义齿 ( 假牙 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 实用标准文案 文档大全 能 视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 听力1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼底* 1 正常 2异常 皮肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7 其他 巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸： 1 否2 是 呼吸音： 1 正常 2异常 罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他 心脏 心率次/ 分钟心律： 1 齐 2不齐 3绝
9、对不齐 杂音： 1 无 2有 腹部 压痛： 1 无 2有 包块： 1 无 2有 肝大： 1 无 2有 脾大： 1 无 2有 移动性浊音： 1 无 2有 下肢水肿1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5 其他 乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳4 乳腺包块 5 其他/ / / 妇科 * 外阴 1 未见异常 2异常 阴道 1 未见异常 2异常 宫颈 1 未见异常 2异常 宫体 1 未见异常 2异常 附件1 未见异常 2异常 其他* 辅 助
10、检 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _10 9/L 血小板 _109/L 其他 _ 尿常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹血糖 * _mmol/L 或 _mg/dL 心电图 * 1 正常 2异常 尿微量白蛋白* _mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2阳性 糖化血红蛋白* % 实用标准文案 文档大全 查乙型肝炎 表面抗原 * 1 阴性 2阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素mol/L 肾功能 * 血清肌酐mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/
11、L 血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部 X线片 * 1 正常 2异常 B 超* 1 正常 2异常 宫颈涂片 * 1 正常 2异常 其他* 中医体质 辨识 * 平和质1 是 2基本是 气虚质1 是 2倾向是 阳虚质1 是 2倾向是 阴虚质1 是 2倾向是 痰湿质1 是 2倾向是 湿热质1 是 2倾向是 血瘀质1 是 2倾向是 气郁质1 是 2倾向是 特秉质1 是 2倾向是 现存主要 健康问题 脑血管疾病 1 未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他/
12、/ / / 肾脏疾病 1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6 其他/ / / / 心脏疾病 1 未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他/ / / / 血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4 其他/ / 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 / / 神经系统疾病1 未发现 2 有 其他系统疾病1 未发现 2 有 住院治疗 情况 住院史 入/ 出院日期原 因医疗机构名称病案号 / / 家庭 病床史 建/ 撤床日期原 因医疗机构名称病案号 / 实用标准文案
13、文档大全 / 主要用药 情况 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1 规律2 间断3 不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防 接种史 名称接种日期接种机构 1 2 3 健康 评价 1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 / / / 危险因素控制：/ / / / / 1 戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5 减体重（目标） 6 建议接种疫苗 7 其他 实用标准文案 文档大全 附件 8 居民健康档案信息卡 （正面） （反面） 家庭住址家庭电话 紧急情况联系人联系人电话 建档机构名称联系电
14、话 责任医生或护士联系电话 其他说明： 填表说明 1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油 漆等）过敏，请写明过敏物质名称。 姓名性别出生日期年月日 健康档案编号- ABO 血型A B O AB RH血型Rh阴性 Rh阳性 不详 慢性病患病情况： 无高血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘 职业病其他疾病 过敏史： 实用标准文案 文档大全 附件 1 新生儿家庭访视记录表 姓名：编号 性别 0 未知的性别 1男 2女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号家庭住址 父
15、 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀位 7 其他 / 新生儿窒息 1 无 2 有 (Apgar 评分： 1 分钟 5分钟不详） 是否有畸型 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查：1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工*吃奶量 ml/次* 吃奶次数次/ 日 * 呕吐 1 无 2
16、 有*大便 1糊状 2 稀*大便次数次/ 日 体温脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟 面色 1 红润 2黄染 3 其他黄疸部位1面部 2 躯干 3 四肢 4 手足 前囟 cm cm 1正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 眼外观 1未见异常 2异常四肢活动度 1 未见异常 2 异常 耳外观 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 口腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常 2 异常 心肺听诊 1 未见异常 2异常外生殖器 1未见异常 2 异常 腹部触诊 1 未见异常 2异常脊柱 1未见异常 2 异常 脐带 1未脱 2 脱落 3
17、脐部有渗出 4 其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1 喂养指导 2发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导/ / / / 本次访视日期年月日下次随访地点 实用标准文案 文档大全 下次随访日期年月日随访医生签名 实用标准文案 文档大全 附件2 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名：编号 月龄满月3 月龄6 月龄8 月龄 随访日期 体重（ kg）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 身长（ cm ）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 头围（ cm ） - 体 格 检 查 面色1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2其他1 红
18、润 2其他 皮肤1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 前囟 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 颈部包块1 有 2 无1 有 2 无1 有 2 无 眼外观1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 耳外观1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 听力1 通过 2 未通过 口腔1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗） 心肺1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未
19、见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 - 脐部 1 未脱 2脱落 3 脐部有渗出4 其他 1 未见异常2 异常 四肢1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 可疑佝偻病症状 1 无 2夜惊 3 多汗 4烦躁 1 无 2夜惊 3 多汗 4烦躁 1 无 2夜惊 3 多汗 4 烦躁 可疑佝偻病体征 1 无 2 颅骨软化 3 方颅 4 枕秃 1 无 2 颅骨软化3 方颅 4 枕秃 1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋 软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 肋串珠 2 肋外翻
20、 3 肋软 骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 肛门 / 外生殖器1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 户外活动小时/ 日小时 /日小时 / 日小时 / 日 服用维生素D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日 发育评估1 通过 2未过1 通过 2未过1 通过 2未过1 通过 2未过 两次随访间患病情况1 未患病 2 患病1 未患病 2患病1 未患病 2患病1 未患病 2 患病 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室：
21、1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 实用标准文案 文档大全 附件 3 12岁儿童健康检查记录表 姓名：编号 月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄 随访日期 体重 (kg) 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 身长 (cm) 上 中 下上 中 下上
22、中 下上 中 下 体 格 检 查 面色1 红润 2其他1 红润 2其他1 红润 2其他1 红润 2其他 皮肤1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 前囟 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 眼外观1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 耳外观1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 听力1 通过 2 未通过1 通过 2 未通过 出牙 / 龋齿数（颗）/ / / / 心肺1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常1 未见异常
23、2异常1 未见异常 2异常 腹部1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 四肢1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 步态1 未见异常 2 异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O ”型腿 2“X ”型腿 血红蛋白值 g/L g/L 户外活动小时 / 日小时 /日小时 / 日小时 / 日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 发育评估1 通过 2未过1 通过 2未过1 通过 2未过 两次随访间患病情况1 未患病 2患病1
24、 未患病 2患病1 未患病 2患病1 未患病 2患病 其他 转诊建议 1 无 2有 原因： 机构及科室： 1 无 2有 原因： 机构及科室： 1 无 2有 原因： 机构及科室： 1 无 2有 原因： 机构及科室： 指 导 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 实用标准文案 文档大全 附件 4 36岁儿童健康检查记
25、录表 姓名：编号 月龄3 岁4 岁5 岁6 岁 随访日期 体重 (kg) 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 身长 (cm) 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 体格发育评价 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 体 格 检 查 视力 听力1 通过 2未过 牙数（颗） / 龋齿数/ / / / 心肺1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 腹部1 未见异
26、常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 两次随访间患病情况 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔
27、保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 实用标准文案 文档大全 附件 1 第 1 次产前随访服务记录表 姓名：编号 填表日期年月日填表孕周周 孕妇年龄 丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话 孕次产次阴道分娩次剖宫产次 末次月经年月日或不详预 产 期年月日 既往史 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 / / / / / 家族史1 遗传性疾病
28、史2 精神疾病史 3 其他/ 个人史1 吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5 接触放射线 6其他/ / / 妇科手术史1 无有 孕产史1 流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身高cm 体重Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏： 1 未见异常 2 异常肺部： 1 未见异常 2 异常 妇科检查 外阴： 1 未见异常 2 异常阴道： 1 未见异常 2 异常 宫颈： 1 未见异常 2 异常子宫： 1 未见异常 2 异常 附件 : 1未见异常 2 异常 辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 血
29、型 ABO Rh* 血糖 * mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素mol/L 结合胆红素mol/L 肾功能血清肌酐mol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物 * 1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他/ / 阴道清洁度： 1度 2 度 3 度 4 度 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎 e 抗原乙型肝炎 e 抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性 HIV 抗体检测 * 1 阴性 2 阳性 B超* 总体评估1 未见异常 2 异常 保健指导 1 个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和
30、疾病对胚胎的不良影响 5 产前筛查宣传告知 6其他/ / / / 转诊 1无 2有 原因：机构及科室： 下次随访日期年月日随访医生签名 实用标准文案 文档大全 附件 2 第 25 次产前随访服务记录表 姓名：编号 项目第 2 次第 3 次第 4 次* 第 5 次* 随访日期 孕周 (周 ) 主诉 体重 （kg） 产 科 检 查 宫底高度 （ cm） 腹围 （ cm） 胎位 胎心率 （次 / 分钟） 血压（ mmHg ） / / / / 血红蛋白 （g/L ） 尿蛋白 其他辅助检查* 分类 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 指导 1.
31、 个人卫生 2. 膳食 3. 心理 4. 运动 5 其他 1. 个人卫生 2. 膳食 3. 心理 4. 运动 5. 自我监护 6. 母乳喂养 7 其他 1. 个人卫生 2. 膳食 3. 心理 4. 运动 5. 自我监测 6. 分娩准备 7. 母乳喂养 8 其他 1. 个人卫生 2. 膳食 3. 心理 4. 运动 5. 自我监测 6. 分娩准备 7. 母乳喂养 8 其他 转诊 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 实用标准文案 文档大全 附件 3 产后访视
32、记录表 姓名：编号 随访日期 年月日 体温 一般健康情况 一般心理状况 血压 / mmHg 乳房1 未见异常 2异常 恶露1 未见异常 2异常 子宫1 未见异常 2异常 伤口1 未见异常 2异常 其他 分类1 未见异常 2异常 指导 1 个人卫生 2 心理 3 营养 4 母乳喂养 5 新生儿护理与喂养 6 其他/ / / / 转诊 1 无 2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1本表为产妇出院后37 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生 儿情况填写“新生儿家庭访视表”。 2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3血压：
33、测量产妇血压，填写具体数值。 4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 8随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。 实用标准文案 文档大全 附件 4 产后 42 天健康检查记录表 姓名：编号 随访日期年月日 一般健康情况 一般心理状况 血压 / mmHg 乳房1 未见异常 2异常 恶露1 未见异常 2异常 子宫1 未见异常 2异常 伤口1 未见异常 2异常 其他 分类1 已恢复 2未恢复 指导 1 性保健 2
34、 避孕 3 婴儿喂养及营养 4 其他 / / / / 处理 1 结案 2 转诊 原因： 机构及科室： 随访医生签名 填表说明 1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 6处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。 实用标准文案 文档大全 附表 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，
35、根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理； 48 分 者为轻度依赖；918 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。 评估事项、内容与评分 程度等级 可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断 评分 （ 1）进餐： 使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 独立完成需要协助，如 切碎、搅拌食 物等 完全需要帮 助 评分0 0 3 5 （ 2）梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成能独立地洗 头、梳头、 洗 脸、刷牙、 剃 须等；洗澡需 要协助 在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动 完全需要帮 助 评分0 1 3 7 （ 3）穿衣： 穿衣裤、 袜
36、子、鞋子等活动 独立完成需要协助，在 适当的时间内 完成部分穿衣 完全需要帮 助 评分0 0 3 5 （ 4）如厕： 小便、 大便 等活动及自控 不需协 助，可自 控 偶尔失禁， 但 基本上能如 厕或使用便 具 经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具 完全失禁， 完全需要帮 助 评分0 1 5 10 （ 5）活动： 站立、 室内 行走、上下楼梯、户外 活动 独立完成 所有活动 借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走、 上下楼梯等 借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下楼梯 卧床不起， 活动完全需 要帮助 评分0 1 5 10 实用标准文案 文档大全 总评分 附件
37、 高血压患者随访服务记录表 姓名：编号 - 随访日期年月日年月日 年月 日 年月 日 随访方式1 门诊 2家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他： 体 征 血压（ mmHg ） 体重（ kg) 体质指数 心率 其他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运动 次 / 周
38、分钟 / 次 次 / 周分钟 / 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次 / 周分钟 / 次 次 / 周分钟 / 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 摄盐情况（咸淡） 轻 / 中 / 重轻 / 中/ 重 轻 / 中 / 重轻 / 中 / 重 轻/中 / 重轻 /中 / 重 轻/ 中/ 重轻 / 中/ 重 心理调整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1良好 2 一般 3 差 1良好 2一般 3 差 遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1良好 2 一般 3 差 1良好 2一般 3 差 辅助检查 * 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药
39、1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3不服药 1 规律 2 间断 3 不服 药 药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1无2有 1无2有 此次随访分类 1 控制满意2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2控制不满 意 3不良反应 4并发症 1 控制满意2 控制不 满意 3 不良反应 4 并 用 药 情 况 药物名称 1 用法用量每日次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日次 每次 mg 每日次 每 次 mg 药物名称 2 用法用量每日次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日次 每次 mg 每
40、日次 每 次 mg 药物名称 3 实用标准文案 文档大全 用法用量每日次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日次 每次 mg 每日次 每 次 mg 其他药物 用法用量每日次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日次 每次 mg 每日次 每 次 mg 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 实用标准文案 文档大全 附件 2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号 - 随访日期 随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚
41、麻木 8 下肢浮肿 9 体 重 明 显 下 降 / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他 体 征 血压（ mmHg ） 体重（ kg） / / / / 体质指数/ / / / 足背动脉搏动1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及 其他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动 次/ 周分钟 /次 次/ 周分钟 /次 次/ 周分钟 /次 次/ 周分钟 /次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 主
42、食（克 / 天）/ / / / 心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查 * 糖化血红蛋白 检查日期：月日 糖化血红蛋白 检查日期：月日 糖化血红蛋白 检查日期：月日 糖化血红蛋白 检查日期：月日 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3
43、 不服药 药物不良反应1无 2 有1无 2 有1无 2 有1无 2 有 低血糖反应1无 2 偶尔 3 频繁1无 2 偶尔 3频繁1 无 2 偶尔 3 频繁1无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 1控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 1控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4 并发症 1 控制满意 2控制不满意 3不良反应 4 并发症 用 药 情 况 药物名称 1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次
44、 mg 药物名称 3 用法用量 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 实用标准文案 文档大全 附件 1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名：编号 监护人姓名与患者关系 监护人住址监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1 同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签 字 时 间年月日 初次发病时间年月日 既往主要症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌 世 9无故外走 10 自语自笑 11孤僻懒散 12 其他 / / / / / / / / / / / 既往治 疗情况 门诊 1 未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间年月日 住院曾住精