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1、资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除 word 可编辑 医院医务科考核标准（ 100 分） 序号 质量标准 方法要点 分值 评分标准 1 有五年业务发展规划、有年度工 作计划、总结、有季度工作安排。 做好计划的协调、检查、考核、 评价与改进。 有明确管理目标，查看 计划完成情况记录。每 季度有总结。 5 目 标 不 明 确 扣0.5 分，无各种计划落实 定期检查、分析扣 0.5 分。无总结扣1分。 2 有健全的医疗工作制度及诊疗操 作规程，有完善的院内外突发公 共事件应急预案、并开展应急培 训和演练，应急演练有记录及效 果分析。 有对核心制度及操作规 程执行情况的检查、考 核记录。应急演练至
2、少 每半年一次，有记录。 7 制度不健全或不能及 时修订扣1 分，无检 查记录扣1 分，应急 演练每少一次或无效 果分析扣0.5-1 分。 3 有与乡镇卫生院双向转诊协议及 转诊记录。100% 完成紧急医疗救 治任务，完成群体伤病员院内急 救、转诊、调配任务。 查看协作机制、协议及 转诊登记。查看急救记 录。 4 无协作机制、协议各 扣 0.5-1分，转诊记 录不全扣0.5 分。指 令性任务协调记录不 全扣 0.5 分。 4 定期组织医务人员“三基”知识 培训考试，有培训计划及考核制 度、实施方案及考核资料。有对 医务人员急救技术培训、考核资 料，一年1-2 次 “三基”考试一年至少 2 次，
3、有定期评价分析 资料。查看核心制度、 急救技术考核资料。 8 无计划或计划未落实 扣 0.5-1分，无分析 评价扣1 分。无急救 培训、考核扣2分。 5 有住院医师规范化培训制度、计 划、落实和效果评价。 查看资料2 无制度扣1 分，无技 能培训计划扣2 分， 无效果评价扣1分。 6 有医师定期考核的方案，并组织 实施，有评价记录。 查看资料2 一项做不到扣1分。 资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除 word 可编辑 7 每年一次对重点部门人员进行技 术、技能和相关知识的评估，有 制度和实施方案。 查看评估制度、实施方 案和评估资料。 3 无制度和方案各扣1 分，评估资料不全扣 0.5 分
4、。 8 有完善的医疗质量、医疗安全管 理制度，有完整的检查、实施、 反馈及持续改进记录，定期对医 疗质量缺陷和不良事件检查、评 价、反馈、改进有记录。 查看每月1 次医疗安全 评价资料，对质量缺陷 定期检查、 评价、 反馈、 提出改进措施、 有登记。 8 制度不全扣1 分，无 定期督查和分析扣1 分。问题重复出现扣 2 分。 9 有医务科下巡下视制度、记录。 有对核心制度、操作规程、重点 病人、新技术应用、病历书写等 工作情况督查、 解决问题的记录。 查看下巡下视制度、记 录，记录内容全面。走 访临床医技科室测评。 5 制度不能严格执行扣 0.5分，有形式无内 容扣 1 分，问题重复 出现扣1
5、-2 分。科室 测评有不满意1 票扣 0. 分。 10 组织重大抢救和疑难危重病人的 院内外会诊、有记录。 查看记录，走访有关科 室测评。 3 一项做不到扣1 分， 重病人无连续追踪记 录扣 0.5 分。 11 有对临床医技科室的质量检查考 核制度及考核标准。并组织落实。 医务科对重点部门、关键环节定 期检查、评估，每季全面督查， 有分析、有反馈、有评价、有改 进记录。 查看考核标准、考核记 录、评价、反馈、改进 的措施。（每年4 次 / 年） 6 一项做不到扣0.5-1 分。问题重复出现无 改进扣 1 分。 12 医务科有根据病历书写基本规 范要求，有对运行病历、终末 病历管理的具体措施及工
6、作记 录。有处方点评具体方案并组织 实施。 查看运行病历检查考核 资料，对病历质量每月 至少有1 次分析评价。 每月对处方、医嘱进行 点评，有记录。 6 一项做不到扣1 分， 问题重复出现无改进 扣 2 分。 13 有医师外出会诊及外请专家制度 及管理规定、有特殊手术的审批 登记、建立医疗技术目录及手术 分级管理。做好新技术新业务准 入审批，有定期总结、分析、评 价报告。 查看外出及来院会诊登 记本、查看手术分级管 理 制 度 落 实 检 查 的 记 录；查看对医疗技术准 入、监管、评价、中止 等动态管理资料。 6 无登记扣1 分，无对 制度落实巡查记录扣 1 分。无评价分析报 告扣 1 分。
7、无追踪管 理资料扣1 分。 14 有临床路径、单病种质量管理的 具体方案、每月对路径及单病种 质量病人有统计、有分析评价。 查看资料，每月一次汇 总评价， 记录资料完整。 5 无月统计分析评价扣 1 分。资料不全扣0.5 分。 15 落实患者安全目标，有方案及具 体措施。有全员质量安全教育培 训，对手术安全核查与手术风险 查看资料、对患者安全 目标落实有检查、 分析、 反馈、改进措施。至少 6 资 料 不 全 扣0.5-1 分，无分析、反馈及 改进意见扣1-2 分。 资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除 word 可编辑 评估工作至少每季度总结一次， 提出改进措施。 每半年一次质量安全教 育
8、培训资料，形式2 种。 16 对患者病情评估制度落实情况定 期检查，有分析、反馈和整改措 施。 查看医务科对制度落实 情况的检查、分析、反 馈及整改措施。 2 资 料 不 全 扣0.5-1 分，无分析、反馈及 改进意见扣1-2 分 17 有规范使用抗菌药物及特殊药品 管理制度，临床合理使用的具体 措施，督促医务人员合理用药有 检查、有记录。 查看毒麻药品及抗菌药 物管理制度、 培训资料， 考核方案及检查落实资 料。 3 缺 1 项扣 1 分，不完 善扣 0.5 分。问题重 复 出 现 无 改 进 扣1 分。 18 有完整的临床输血管理制度，经 常督促检查，促进合理用血。 查看资料，至少每季度
9、一 次 输 血 制 度 落 实 检 查、反馈、改进汇总资 料。 2 一 项 不 全 扣0.5-1 分。 19 有对口支援工作目标和计划，有 帮扶具体任务和措施，并组织实 施。 查看与三级医院及乡镇 卫生院对口支援资料， 查看对派驻人员的考核 资料及工作任务记录。 3 资 料 不 全 扣0,5-1 分，无工作记录扣1 分。 20 有利用医疗质量、医疗安全等统 计分析信息对工作进行控制、协 调、持续改进。 查看对质量和安全指标 变化趋势分析资料，至 少每季度一次。 2 无 分 析 利 用 扣1-3 分， 21 负责医疗质量与安全管理委员 会、技术委员会、临床路径管理 委员会、输血管理委员会活动组 织，并有记录。 查看资料，委员会每季 活动一次，有记录。 5 缺一次扣0.5 分。记 录内容不真实扣0.5 分。 22 积极完成医院交办的各项工作， 并根据上级文件精神及时组织落 实。 查看资料2 一项做不到扣1分 资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除 word 可编辑 23 1、三基考试合格率95% 2、病历书写甲级率90% 、无丙 级病历 3、门诊处方合格率95% 4、住院抗菌药物使用率60% 查看统计资料5 一项不达标扣1分