抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则.pdf

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1、精品文档 . 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2 ） （一）基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应 用 抗菌药物的原则如下： 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。 6 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药 物。 3. 使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调 整 给药剂量及方法。 （二）抗菌药物的选用及给药方案调整 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌

2、药物的选用有以下几种情况。 1. 主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持 原 治疗量或剂量略减。 2. 主要经肾排泄， 药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应 用， 可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。 3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监 测， 据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 4. 接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药 方 案。 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3 ） 肝功能减

3、退时， 抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响 程 度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过 程复杂， 不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料， 肝功能减退时抗菌药物的应用有以 下几种 情况。 （一） 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒 性 反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 （二） 药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病 时 仍可正常应用， 但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

4、红霉素等大环 内酯类 （不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。 精品文档 . （三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾 功 能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾 功能同 时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、 肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类 等均属 此种情况。 （四） 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、 糖肽类抗菌药物等属 此 类。 三、老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降， 一旦罹患感染， 在应用抗菌药物时 需 注意以下事项。 （一

5、） 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药 物 自肾排出减少， 可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高， 易发生药物不良反应。因此老年患 者，尤 其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、 头孢菌 素类和其他 - 内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 7 （二） 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头 孢 菌素类等 - 内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉 素、去甲 万古霉素、 替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此 调整剂 量

6、，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 四、新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因 此 新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。 （一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此 新 生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、 去 甲万古 霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整 给药方 案，个体化给药，以使治疗安全有效。 （二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表1-4 ）。可影响新生儿生长 发

7、育 的四环素类、 喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药 应避免 精品文档 . 应用。 （三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等- 内酰胺 类药 物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 （四） 新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此 使 用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 五、小儿患者抗菌药物的应用 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。 （一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指 征 且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可

8、选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不 良反应。 有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。 （二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过 程 中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。 （三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8 岁以下小儿。 （四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18 岁以下未成年 人。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用

9、。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明 确 应用指征， 经权衡利弊， 用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨 基糖苷 类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。 3. 药物毒性低， 对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青 霉 素类、头孢菌素类等- 内酰胺类抗菌药物。 8 美国食品和药物管理局（FDA ）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D 及X 类， 可 供药物选用时参考（表1-5 ）。 （二）哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不

10、高，不超过哺 乳 期患者每日用药量的1% ；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、 大环内酯 类、氯 霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等- 内酰胺类和氨基糖 苷类等在 乳汁中含量低。 然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良 精品文档 . 反应， 如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和 溶血性 贫血， 四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用 氨基糖 苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂 停哺乳。 表1-2 肾功

11、能减退患者抗菌药物的应用 肾功能减退时的应用抗菌药物 按原治疗剂量应用阿奇霉素头孢哌酮利福喷丁卡泊芬净替硝唑 多西环素头孢曲松利福布汀米卡芬净乙胺嘧啶 米诺环素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制剂 克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液 氯霉素替加环素酮康唑 萘夫西林 轻、中度肾功能减退时 按原治疗剂量，重度肾 功能减退时减量应用 红霉素美洛西林氨苄西林/ 舒巴坦1 环丙沙星利福平 克拉霉素哌拉西林阿莫西林/ 克拉维酸1 甲硝唑乙胺丁醇 苯唑西林哌拉西林/ 他唑巴坦 1 达托霉素 1 吡嗪酰胺 氨苄西林头孢哌酮/ 舒巴坦1 氟康唑1 氟胞嘧啶1 阿莫西林 轻、中、重度肾功能 减退时均需减量应 用 青霉素头

12、孢氨苄头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑 羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶 替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南 阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星 头孢噻吩头孢西丁替卡西林/ 克拉维酸左氧氟沙星 头孢唑林头孢他啶氨曲南加替沙星 避免应用，确有指征应 用时需在治疗药物浓 度监测下或按内生肌 酐清除率调整给药剂 量 庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素B 去氧胆酸盐 2 妥布霉素其他氨基糖苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射液2， 3 奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液4 阿米卡星多黏菌素B 卡那霉素多黏菌素E 不宜应用四环素呋喃妥因萘啶酸 注： 1 轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。 精

13、品文档 . 2 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。 9 3 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）30ml/min 时避免应用 或改 口服。 4 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）50ml/min 时避免应用 或改 口服。 表1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时的应用抗菌药物 按原治疗量应用 青霉素 G 庆大霉素万古霉素氧氟沙星米卡芬净 头孢唑林妥布霉素去甲万古霉素左氧氟沙星 头孢他啶阿米卡星多黏菌素类诺氟沙星 其他氨基糖苷类达托霉素 1 利奈唑胺1 严重肝病时减量慎用 哌拉西林头

14、孢噻吩替加环素环丙沙星伊曲康唑 阿洛西林头孢噻肟甲硝唑氟罗沙星伏立康唑 1 美洛西林头孢曲松卡泊芬净 1 羧苄西林头孢哌酮 肝病时减量慎用红霉素培氟沙星异烟肼 2 克林霉素林可霉素 肝病时避免应用 红霉素酯化物两性霉素B 磺胺药四环素氯霉素 酮康唑咪康唑利福平 注： 1 在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。 2 活动性肝病时避免应用。 表1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 抗菌药物不良反应发生机制 氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血 游离氯霉素浓度升高 磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类软骨损害（动物）不明 四环素类齿及骨骼

15、发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大 万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类 磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶 10 表1-5 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA 分类抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实 无危险性 B. 动物中研究无危险 性，但人类研究资 料不充分，或对动 精品文档 . 物有毒性，但人类 研究无危险性 青霉素类红霉素两性霉素B 甲硝唑扎那米韦 头孢菌素类阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因阿昔洛韦 青霉素类 / - 内酰胺酶抑 制剂 克林霉素利福布丁吡喹酮乏昔洛韦 氨曲南磷霉

16、素去羟肌苷 美罗培南达托霉素奈非那韦 厄他培南替比夫定 替诺福韦 C. 动物研究显示毒 性，人体研究资料 不充分，但用药时 可能患者的受益大 于危险性 亚胺培南 / 西司他丁氟康唑SMZ/TMP 乙胺嘧啶金刚烷胺恩替卡韦 氯霉素伊曲康唑替硝唑阿苯达唑金刚乙胺齐多夫定 克拉霉素酮康唑氟喹诺酮类甲苯达唑奥塞米韦扎西他滨 万古霉素泊沙康唑利奈唑胺氯喹更昔洛韦司他夫定 特拉万星氟胞嘧啶利福平甲氟喹膦甲酸阿巴卡韦 多黏菌素 E 卡泊芬净利福昔明喷他脒西多福韦奈韦拉平 阿尼芬净异烟肼伊维菌素拉米夫定地拉韦定 米卡芬净吡嗪酰胺蒿甲醚/ 本芴醇阿德福韦茚地那韦 卷曲霉素阿托伐醌 氨苯砜氯胍 D. 已证实对人类

17、有危 险性，但仍可能受 益多 氨基糖苷类伏立康唑 四环素类 替加环素 X. 对人类致畸，危险 性大于受益 奎宁沙利度胺 利巴韦林 注： 1. 妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A 类：妊娠期 患者可安 全使用； B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 类：避免 应用，但在 确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。 2. 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调 整给 药方案。 精品文档 . 3. 下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问

18、题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/ 环丝氨酸“避免 用”， 乙硫异烟胺“不使用”。 11 附录 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1 预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择 风湿热复发风湿性心脏病儿童患者 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及 成人 苄星青霉素 青霉素 V 感染性心内膜炎心内膜炎高危患者2，在接受牙科或口腔操作 前 阿莫西林或氨苄西林； 青霉素过敏者用克林霉素 流行性脑脊髓膜炎流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切 接触者，患者家庭中的儿童 利福平（孕妇不用） 环丙沙星（限成人） 头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜炎患者家庭中未经免疫接种的4 岁儿童 有发病者的幼托机构中

19、2 岁未经免疫的 儿童 幼托机构在 60 天内发生 2 例以上患者，且 入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全 部工作人员预防用药 利福平（孕妇不用） 脾切除后 / 功能无脾者菌 血症 脾切除后儿童定期接种肺炎链球菌、B 型流感嗜血杆 菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5 岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V 口服，直到满 5 岁 5 岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1 年 患镰状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属 于功能无脾） 根据年龄定期接种上述疫苗 5 岁以下儿童：每日青霉素V 口服，直 到满 5 岁 5 岁以上儿童：每日青霉素口服，有人 建议至少用药至 18 岁 出现发热时可予阿莫西林/ 克拉维

20、酸或 头孢呋辛 精品文档 . 青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑/ 甲氧苄 啶（ SMZ/TMP ）或克拉霉素 新生儿淋病奈瑟菌或衣 原体眼炎 每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢菌病艾滋病患者CD4 细胞计数 200/mm3 者 造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ/TMP 百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老 体弱者 红霉素 新生儿 B 组溶血性链球 菌（ GBS ）感染 孕妇有 GBS 菌尿症 妊娠 3537 周阴道和肛拭培养筛查有GBS 寄殖 孕妇有以下情况之一者：37 周早产；羊 膜早破 18 小时；围产期发热，体温38以 上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者 青霉素 G 氨

21、苄西林 青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小 者：头孢唑林 青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性 者：克林霉素或红霉素 实验室相关感染实验室工作者不慎暴露于布鲁菌 12 预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择 高危者（接触量多）多西环素 +利福平 低危者（接触量少）每周 2 次血清试验，转阳时开始用药， 方案同上 妊娠妇女 SMZ/TMP 利福平 实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP 注：1 疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其他体液组织的职业 暴露等寄 生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。 2 高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人 工瓣膜； （2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情 况：未纠正 的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6 个月，先 心缺损修补 术植入补片后仍有残留缺损及分流。_