1、医疗机构规章制度目录一、医疗行政管理制度二、行政会议制度三、医务科工作管理制度四、护理部工作管理制度五、医疗质量管理制度六、处方制度七、查对制度八、医务人员医德医风规范九、医师工作职责十、抗生素管理使用制度十一、传染病报告制度十二、病案管理制度十三、消毒药械使用管理制度十四、十八项医疗核心制度十五、门诊感染管理制度十六、门诊传染源管理制度十七、医疗场所环境卫生管理制度十八、消毒隔离制度十九、一次性使用医疗用品管理制度二十、门诊医疗废物管理制度一、医疗行政管理制度员工管理手册二、行政会议制度一、院长办公会议院长办公会议是门诊行政领导成员集体研究、解决门诊行政业务重要问题的决策性会议。内容包括：1
2、会议研究事项：(1)研究制订贯彻落实上级卫生行政部门的重要指示、重要部署、重要决策的意见。(2)根据上级有关方针、政策、规定，研究和制订门诊工作有关的规定、制度。(3)研究制定门诊的发展规划、年度工作计划和总结，以及门诊年度财务预算及调整事项。(4)门诊行政、技术、人员编制和机构的设置与调整、专业技术人员的竞聘上岗，人员招聘等。(5)门诊基本建设方面的重要问题，重大设备的投资及大型器械的添置等。(6)讨论、分析门诊阶段性工作情况，研究确定主要对策和措施并作出部署。(7)需要向上级卫生主管部门请示报告的重要事宜。(8)其它需要院长办公会议讨论的重要事项。2、会议程序：(1)会议由院长召集和主持
3、院长不在岗时，如有急需研究的问题可委托一名副院长召集和主持会议，院办公室主任记录。(2)会议每周一上午召开，特殊情况可随时召开，全体院领导及指定有关职能科室负责人参会，也可根据实际悄况，召开扩大的院长办公会。(3)会议贯彻民主集中制原则，对讨论的每一个问题，允许与会人员充分发表意见。形成决议后，持不同意见者可以保留意见，但行动上必须坚决贯彻执行。(4)对讨论的问题一般由主持者根据讨论情况作出决定意见，如果对议题意见明显不统一，可暂缓讨论。特殊情况下或必须作出明确意见时，院长有权作出决定。(5)与会者必须按时参加会议，因故不能到会，应向会议主持人请假。()严格执行会议保密纪律，凡会议研究决定事
4、项在未公开期间，与会人员要严守秘密，涉密文件资料须妥善保管，对会议讨论中有不同的意见不得在会后向外散布。3、决议贯彻：(1)会议决定的事项，按照领导分工组织实施。()会议决定的事项，应做到件件落实，重要事项的贯彻落实情况应由分管责任人按时向院长和院长办公会议报告，(3)门诊办公室要认其做好会议决议的催办、督办工作，适时予以检查考评并向分管院领导报告。二、院周会1、院周会内容主要包括传达上级会议精神及文件、院长办公会议的决定，通报近期工作情况及安排部署现阶段重点工作等，是将上级工作精神及院长办公会决策传达给全院职工的重要媒介。2、会议由院长主持，门诊办公室召集。每周召开1次，一般在每周一下午举行
5、特殊情况可随时召开，全体院领导、各科室负责人及指定的有关人员参会。3、凡参加会议的人员应准时到会，办公室做好人员考勤。开会时,通讯设备必须调至静音状态。4、认真做好会议记录，由科主任及时传达会议精神，并对所部署的工作切实贯彻落实。5、原则上不得请假，如有急诊手术等特殊倩况不能出席会议的，要向院长请假，向办公室报备。公差(包括学习、培训I)除外。6、科室负责人不能参会的，要派科里其他人员参加，听取会议精神7、违反会议纪律者，按照门诊规定处理。三、科务会1、科务会内容主要包括传达院周会精神，通报科室近期工作并就下阶段重点工作进行部署等，是科室负责人行使管理职责、推进科室工作的主要媒介。2、会议由
6、科室负责人主持，科室内全体人员参会，安排专人记录。一般在院周会召开后1天内举行，特殊情况可随时召开。3、凡参加会议的人员应准时到会，开会时，通讯设备必须调至静音状态。4、参加院周会的人员要真实、完整地向科室人员传达院周会精神。科室负责人对院周会安排的涉及本科室的内容，要在科务会上认真部暑，切实落实。对科室工作中出现的问题要重点强调。5、会议原则上不得请假，如有特殊情况不能出席会议的，要向科室负责人请假。公差（包括学习、培训I）除外6、违反会议纪律者，各科室按照门诊规定处理。四、多部门联席会议（协调会）1、多部门联席会议是为完成临时性任务或解决门诊出现的、需要多个部门合作完成的任务而设置。2、多
7、部门联席会议要有明确的议题，有明确的牵头部门及牵头负责人。牵头部门或门诊办公室负责通知各部门负责人按时参会，各部门任务明确。3、多部门联席会议一般随时召开，不固定时间。4、会后牵头部门负责人会后总结，交院办公室留存。5、各部门负责人因事不能参会者，要安排科室人员参会，确保所负责任务落实到位。6、违反会议纪律者，按照门诊规定处理。三、医务科工作管理制度（一）、树立为领导服务、为一线服务、为患者服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。（二）、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各项医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其对重危、急救、疑难及大手术前后的病人处理,发现问题及时督促解决，对科室提交的申请或请示报告，能
8、解决立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。（三）、每年组织两次医务人员“三基训练”考核。（四）、分析工作中存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。年终要做出医疗质量总结报告。（五）、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会，每季组织一次临床、医技科室联系会议、技术研讨会和医疗护理质量管理研讨会。（六）、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。（七）、每周六下午总结本周工作，安排下周工作。（八）、按时参加门诊领导召集的其他相关会议，严格执行请示报告制度。四、护理部工作制度一、根据门诊部工
9、作计划，结合临床医疗和护理工作实际，拟定年度计划、季安排、月重点，经分管领导批准后，具体组织实施，年终有总结。二、督促检查工作制度、护理技术操作常规、工作职责，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，充分发挥护士长的作用。组织护理查房和交叉检查四、负责各级护理人员的业务培训提高。有计划组织开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。五、全面实施以人为本的现代护理理念。六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。七、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。八、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重
10、患者的抢救。九、经常深入科室了解实际情况，协助临床一线解决实际问题，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出持续改进工作措施。十、积极开展满意度调查，征求病人家属意见和建议十一、掌握门诊部护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生,舌O五、医疗质量管理制度医疗质量核心管理制度五、门诊总值班制度一、总值班由门诊领导和有关职能科室的人员参加，负责处理非办公时间的门诊行政医疗业务和临时事宜，及时传达和处理上级的紧急指示和通知，承办非办公时间急需办理的事宜，遇有重大问题应及时向院主要领导请示报告；
11、二、总值班人员应加强工作责任心，按时接班，详细做好交接班工作；三、值班期间应巡视检查全院各科室、各部门值班人员的工作情况、病区陪住情况，发现问题及时解决。如发现脱岗、旷工应及时下达过失单，由各部门领导审批；四、总值班人员在值班期间遇到突发或特殊情况，应及时报告上级领导并及时组织协调有关人员，集中力量快速解决，必要时可调动门诊的机动车辆；五、带领保安等有关人员一起做好全院安全检查工作；六、非办公时间任何人员必须听从总值班的合理调配，不服从者处罚一次；七、总值班未能及时发现脱岗，旷工等问题，值班期间未能及时到场解决问题的处罚一次；八、值班结束，须认真填写总值班记录；九、门诊总值班由办公室安排，并经
12、常检查执行情况和总值班记录,及时将有关情况向医务部或院长请示报告；七、医师值班交接班制度一、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师。二、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记人交班薄，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日记志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊人院病员及时填写病历，给予必要的医疗处置。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开
13、护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。八、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或副主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。九、管床医师要坚持节假日查房制度。值班医师负责全科的临时医嘱、急症手术、急诊会诊、重症病人的观察治疗和病程记录，对新人院病人进行初步检诊，下达医嘱、书写病历。十、值班医师要做好病房管理工作，晚10:00时协助护士清理探视人员、准时关灯，保持病区安静，睡觉时间不得早于晚n：oo时，午休时间控制在1小时内，遇重大问题应当及时按报告程序逐级上报。
14、八、处方制度一、处方是在诊疗活动中为患者开具的、由药房专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。二、处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。三、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。四、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。五、开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律
15、法规和规章的规定。六、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。七、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。八、处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。九、调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配
16、伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。十、处方调剂后，应当在处方下上的调配、核对、发药处签名或者加盖专用签章。十一、处方由药房妥善保存。处方每日装订一次。普通处方保存期限为1年，毒麻药处方为三年。九、查对制度1 .处理医嘱时，要严格进行“三查七对”。2 .每班下班前查对本班医嘱，下一班要查对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织查对医嘱。3 .临时医嘱由主班转抄小治疗卡，由治疗班护士核对无误后执行,并记录执行时间、签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。4 .护士原则上可拒绝执行口头医嘱。当抢救或手术中，对医生的口头医嘱，医生须复诵一遍，经医生核对无误后方可执行，须保留用过
17、的空瓶或安甑，检查核对后再弃去，并记录执行时间、药品剂量。抢救病人结束后，应及时督促医生补开医嘱及处方。5 .清点药品时和使用药品前，要查标签、质量，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。6 .转抄及整理医嘱后，必须经另一人查对后方可使用。7.护士长每周抽查医嘱处理质量及执行查对情况一次。十、医务人员医德医风规范（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（三）文明礼貌服务。举止端庄、语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（四）廉洁奉公。自觉遵纪守，不以医谋私。（五
18、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄漏病人隐私与秘密。（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识,提高技术水平。十一、医师工作职责1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。2、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏史等，并对病人做认真仔细的检查。4、医师必须认真填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处理意见。5、医师应根据需要按照诊疗规范药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反
19、应和注意事项等开据处方。6、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现、及时报告。7、负责社区的健康咨询门诊工作。8、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精,努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。十二、抗生素管理使用制度一、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素。二、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体的检处。三、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。四、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、
20、头抱菌素类、氨基糖虱类抗生素的局部应用。五、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。七、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头抱菌素类前,要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖虱类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。十三、传染病报告制度1、按照中华人民共和国传染病防治法规定，凡执行职务的医疗、保健、卫生防疫人员为责任疫情报告人。2、责
21、任疫情报告人应当按规定时限向卫生行政部门规定的卫生防疫机构报告疫情，并认真进行疫情登记。3、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的，传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感的病人及病毒携带者和疑似传染病的病人，城镇在六小时内，农村在12小时内以最快的通讯方式向主管地的疾病控制中心报告，并同时报出传染病报告卡。4、责任疫情报告人，发现乙类传染病病人，病毒携带者和疑似传染病病人，城镇于12小时，农村于24小时内向发病地的疾病控制中心报出传染病报告卡，丙类传染病应在24小时内报出传染病报告卡。5、坚持首诊医生负责制，报告疫情，医生在填写疫情报告卡时，应详细填写传染病人的地址（农村
22、必须写到自然村、寨、小区住户，必须按某幢、某单元、某楼、某号填写），注意询问传染病病人的电话号码等，以便于进行流行病学调查时能找到病人。6、14岁以下儿童必须填写父母姓名，疫情报告卡不能缺项。7、若有故意瞒报、谎报、迟报传染病疫情造成传染病蔓延的，按中华人民共和国传染法防治法规定处以五千元以上至二万元以下罚款，对主管人员或直接责任人员由其所在单位或者上级机关给予行政处分。十四、病案管理制度一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。（二）凡出院病案，应于病人出院后三日内（包括死亡）全部回收病案室。（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院
23、号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。2、负责办理院际病案摘录和经过医务处同意的外调接待工作。3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教
24、学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在门诊中统计工作与病案管理工作应密切配合。8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。H、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医政处批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者,应到病案室续期，但不得超过一个月。12、院外和本院非医务
25、人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。14、复印归档病历，按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印后归档病历。复印时，病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点,按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。十五、消毒药械使用管理制度1 .门诊采购消毒药械，必须校验供货商的有效医疗器械生产企业许
26、可证医疗器械产品注册证医疗器械经营企业许可证产品合格证卫生许可证，防止过期。门诊感染管理办公室定期查验。2 .药学、器械部门购置消毒药械，必须按采购制度执行，进行质量验收,查验每一批号产品的检验合格证、批准文号、生产批号、有效浓度、有效期、消毒日期、出厂日期和使用说明等，作详细登记并保存。3 .药学、器械部门必须建立消毒药械的采购和出人库登记制度并有专人负责。4 .门诊感染管理办公室负责对全院消毒药械的购人，储存和使用进行审核、监督、检查和指导。5 .配制的消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度、有效期，并经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到相应的有效浓度，监测
27、结果应符合国家标准。6 .使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、使用方法,注意事项,掌握各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法、配制方法及影响消毒灭菌效果的因素等。严格按照物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。7.使用过程中若遇质量问题，应立即停止使用并及时报告门诊感染管理办公室，药学部和器械部。十六、注射室工作制度1、注射室内布局合理，清洁区、污染区明确，标志清楚，设有流动水洗手设备。2、做好“三查七对”严格操作规程，严密消毒。主动配合医师做好注射工作。3、严格执行无菌操作规程，医师注射前应戴帽子、口罩，更换拖鞋或穿鞋套，卫生手消毒后进行操作。常
28、规注射使用氨尔碘消毒液涂擦2-3次。常用无菌敷料使用小包装限一次使用。严格做到一人一用一产品一器械，防止交叉感染。4、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；应配有快速手消毒剂（上层），锐器盒置于下层。5、坚守工作岗位，定时巡视顾客，注意顾客反应，做好注射相关记录,保管病历资料。6、对顾客热情体贴，关怀照顾，向顾客作好注射后宣教。严格观察注射后顾客的病情变化，如发生注射反应及药物过敏等意外，应立即报告医师，实施抢救措施。7、每天用紫外线灯消毒空间环境三30分钟（或循环风空气消毒机），500mgL含氯消毒剂消毒地面、台面等处，做好登记。8、定期检查灭菌器械保质期，定期更换消毒液，并做
29、好日期标记。注射室工作人员下班之前必须做好清洁、消毒、备物等工作，为次日工作做好准备。9、使用后的一次性物品及其它医疗废物，按规定分类处置。十七、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治、中华人民共和国传染病防治实施细则、卫生部医院感染管理规范、消毒管理办法及一次性医疗用品处理办法的有关规定。2、医院成立院内感染管理委员会、院感染监控科，在分管副院长的直接领导下开展院内感染监控工作。各临床科室配备兼职院内感染监控信息员形成院内感染监控网，分别负责全院院内感染监控工作并认真履行职责。3、院感科负责院内感染管理情况的监测，认真总结分析，及时发现问题提出相应对策。考评管理效果，研究改
30、进措施。负责对感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。负责按规定向卫生主管部门填报院内感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即报告。4、院感管理人员对医务人员的消毒、隔离、技术操作进行督促检查，定期考核与评价。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、建立特殊区域（如手术室、供应室、产房、母婴室、新生儿病房、治疗室等）的保洁、消毒或无菌监控制度和措施，定期检查。执行有关管理制度和操作规程，防止传染病的医源性感染、实验室感染和致病菌微生物的扩散。7、建立全面的使用抗菌药物的管理办法。8、按医院一次性医疗用品管理办法的规定，对一次性医疗用品的采购、发放
31、使用和回收销毁，进行监督检查。违者按规定进行惩处并追究有关人员的责任。9、严格执行消毒隔离制度和消毒灭菌制度，并进行消毒灭菌效果。十八、医院传染源管理制度1、严格执行胴离技术规范，对医院传梁病人，应根据传播途径分别进行接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。2、认真落实医疗机构消毒技术规范。传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。3、检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单（在原始申请单上报告的）发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。4、发现传染病人应尽快积极治疗，医务人员接触传染病人应当采取有效的防护措施。5、高危区工
32、作人员应当定期进行传染病相关检查，根据检查结果采取相应的措施。十九、医疗环境卫生管理制度一、医院提倡爱清洁、讲卫生、讲社会公德，全院员工应自觉维护医院环境和室内卫生。二、医院辖区内禁止下列行为：1、随地吐痰、乱扔污物、抛弃废物和乱泼污水。2、在工作室内存放个人生活物品或食品。3、在楼道内存放自行车、物品等。4、乱贴标语、宣传广告。5、诊疗区域内吸烟。6、医疗废物不按规定收集存放。7、各部门按要求做好院内控烟工作。三、环境卫生、室内卫生责任分工1、医院辖区内的环境卫生、楼道、会议室、卫生间、病房的清扫保洁工作由卫生员负责。2、各科室室内卫生由各科室入员负责。3、预防保健科负责组织相关人员，定期对
33、办公场所和病房及职工宿舍的卫生和安全进行检查，并公布检查结果，检查结果将作为科室或个人绩效考核的参考因素之一。四、责任要求1、卫生员按时清扫承担的卫生区段，每日至少清扫两次，每周大清扫一次，并把清扫的垃圾及时清运到垃圾点，做到日产日清，无积存。清扫工具有序存放在规定地点。二十、消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器
34、具应当一人一用一消毒。4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。5、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。7、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。8、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。二十一、一次性使
35、用医疗用品管理制度1、一次性使用医疗用品是指明确标定为一次性使用的无菌、消毒等医疗用品，常用的包含：一次性使用无菌注射针、一次性使用静脉输液针、一次性使用输液（血）器、一次性使用无菌针灸针、一次性使用手术包?、一次性使用口腔器械盒等。2、购入一次性医疗用品必须严格执行国家有关法律法规、规范、标准和规定，按要求索要相关证件：即医疗器械生产企业生产许可证、医疗器械生产企业卫生许可证、医疗器械产品注册证、同批次产品质量合格证、医疗器械经营企业许可证复印件，并加盖原生产企业单位公章，经查验相关证件在有效期内，将资料归档保存备查。3、机构负责人必须对每次购入的一次性医疗用品进行质量验收，查验每箱（包）产
36、品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性使用无菌医疗器械、器具应有灭菌日期和失效期等中文标识。严格把关，保证所购产品进货渠道正规合法、产品质量合格。4、一次性使用医疗用品查验合格，未拆除外包装前，应入专库存放，专人负责管理，物品应存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面N20CM,距墙壁N5CM,距屋顶N50CM。查验或存放过程中，发现包装破损、超过灭菌有效期以及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性医疗用品，不得再用于临床使用。5、拆除外包装的小包装一次性医疗用品，应按要求存放于医疗用品存放柜内，医疗用品存放柜内外环境要求清洁、阴凉干燥，通风良好。原则上
37、高度危险物品宜放置在不易受到污染的位置，中度危险物品次之，低度危险物品再次之。二十二、医疗废物管理制度医疗废物是指门诊部在医疗美容整形工作中产生的具有感染性以及其他危害性的废物。根据国家医疗废物管理条例，结合本门诊部实际情况，修订本制度。一、由护理部负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。二、治疗室内的废物筒应加盖分类收集，黑色垃圾袋装生活垃圾，黄色垃圾袋装医疗垃圾（含感染性废弃物、病理性废弃物）利器盒装损伤性废弃物。三、生活垃圾置黑色垃圾袋中，未被污染的废弃物（如药品外包装、盐水瓶、玻璃安甑等）可以当作生活垃圾
38、处置，由保洁员定时收集及时运走，不能污染环境。四、医疗废弃物的分类：感染性废物一一被病人的血液、体液及排泄物污染的敷料、棉签、棉球、纱布、一次性医疗用品如鼻氧管、输液器、注射器、手套等及一次性卫生用品如垫单、口罩、帽子等置黄色垃圾袋中。病理性废弃物一一废弃的人体组织如脂肪等置黄色垃圾袋中。伤性废弃物刀片、针尖、备皮刀等置利器盒中。五、手术室及皮肤科产生的医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，应及时送至暂存室，暂存室内废物暂留时间不超2天，暂存室外墙粘贴有明显的医疗废弃物警示标识、“禁止吸烟、饮食”的警示标识和医疗垃圾管理制度有门锁设施。六、放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。禁止将医疗废物与生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入医疗废物中，那按照医疗废物进行处理。七、医疗废物由护士收集并负责登记，由专职卫生员定时用医疗废物专用箱运送至五院处置中心，收集护士、运送者、处置中心接收者三者在登记本上签名，处置中心称重的回执单由护士贴在登记本上。资料保存三年。每次运送结束后，对运送工具及时进行清洁且用L500的含氯消毒液喷洒消毒，任何人不得将医疗垃圾自行外运、外卖。八、医疗废弃物收集人员应做好必要的防护工作，要求戴好口罩、防护手套，避免与医疗废物直接接触。
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