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1、第 1 页 医疗纠纷调解协议书 特征码 fAcUbnxbRafHGxljqBXp 甲方： 地址： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号 码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码 患者本人、 法定监护人、委托代理人、其他直系亲属： 甲乙双方就 患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的 医疗纠纷，乙方认为 甲方： 地址： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码 患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系 亲属： 甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲
2、方造成本人医疗伤 害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵 守。 一、 第 2 页 二、甲方同意一次性补偿乙方人民币 元，并全免乙方 在我院年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币 元医疗费用。 三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次 性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费 后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的元 人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由 向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并 承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。 五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款 的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退 还其依据本协议所取得的元 人民币的补偿费外，还应向甲 方支付 该费用的十倍人民币的违约金。 六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书 具有同等法律效力。 七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) 年 月 日 年 月 日 见证人：(签字) 年 月 日 第 3 页