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1、1 / 7 指导临床正确用药 持续质量改进项目资料 项目名称：提高门急诊处方的合格率 实施部门：临床药学室 实施时间：2017年 1-6 月 XX 医院药剂科 2 / 7 提高门急诊处方合格率 持续质量改进PDCA 循环示意图 P（Plan） 针对 1-6 月份的 门急诊处方按照 医院 处方点评实施细则抽 取处方量的5%进行检 查，对不合理情况展开 干预。 C（Check） 临床药师加大对 不合理处方的监控，检 查干预结果， 发药窗口 对不合理处方进行拦 截及干预。 A（Act） 门急诊处方不合 理现象得到一定程度 的改善，逐步规范门急 诊处方质量。 D（Do） 临床药师对不合 理处方归类分析
2、， 同时 制作 PPT 进行宣教。 3 / 7 XX医院质量持续改进记录单 2017年度科室临床药学室 计 划 （ Plan ） 1. 监测项目提高门急诊处方合格率 2. 预期目标90% 3. 监测结果 问题叙述 不合理开具处方可能会达不到预期的治疗效果、导 致患者严重的不良反应或引起医疗纠纷。 4. 原因 分析 主观因素：（1）医护人员对处方质量管理认识 力度不够；（2）药剂科对处方质量管理宣传和监控 不到位； （3）医护人员责任心缺乏； （4）医院相关 职能科室和药剂科对处方质量监督管理力度欠加 强。 客观因素：（1）部分医师对药品说明书掌握不 全面;（2）部分医生输写处方时不够认真;（3
3、）药 师对处方审核水平不够。 5. 整改 计划 1 提高医护人员对处方质量的认知程度，提高药物 的合理应用水平。 2处方质量得到改善，处方合格率提高到90%以 上。 3时间： 2017年 1月至 2017年 6 月 制定日期： 2017 年 1 月完成日期： 2017 年 6 月 4 / 7 实 施 （ Do ） 1对处方的不合理使用情况进行调查与分析。 2. 每月召开处方点评结果讨论会议，并将结果反馈给临床科室。 3对点评结果处方点评情况汇总由临床药师进行宣教。 4开展处方质量专项整治活动。 日期： 2017 年 1 月6 月 检 查 （ Check ） 1根据医院处方点评实施细则 ，每月按
4、 5%处方量抽取处方进行 点评。 2门诊药房药剂人员在审核处方过程中对不合理处方进行干预并 收集，加大处方质量的监控力度。 3针对 2017 年 1 月-6 月份的处方不合理情况进行归类整治。 4药师把不合理用药处方进行整理、汇总，把干预结果及时反馈 到相应科室。 日期： 2017 年 1 月6 月 处 理 （ Action ） 1门急诊处方质量得到改善。 2药师提高了审核处方的水平。 3进一步加强对医护人员的处方质量管理的重要性的认识，强化医 护人员的安全用药意识。 4运用 PDCA 方法，实施有成效，目前处方合格率在预期目标内， 但对相关内容还须持续改进，下半年逐步推进处方中诊断与用药不
5、符及用法用量不适宜情况进行质量持续改进，促进合理用药。 日期： 2017 年 6 月 5 / 7 一、项目：提高门急诊处方合格率 二、改进前现状调研 1数据收集 抽查 2017 年 1 月门急诊处方 1096 张，合理处方 397 张，占 36.22%。不合 理处方 699 张，占 63.78%，其中不规范处方637 张，占总处方数58.12%；用药 不适宜处方 60 张， 占总处方数 5.47%； 重复不合理处方2 张，占总处方数 0.18%。 具体不合理处方情况如下表： 表 1 2017 年 1 月抽查的 1096 张处方中不合理处方发生率统计 不合理原因不合理处方举例不合理处方 （张）
6、不合理处方发 生率（ % ） 处方的前记内容缺项或书写不规 范 地址书写不规范如 “浙江省义乌” 、 “江西”、“ 1”等。 548 50 医师签名不规范医师签名为“急诊科”2 0.18 未使用药品规范名称开具处方使用商品名开处方2 0.18 开具处方未写临床诊断或临床诊 断书写不全 诊断为“体检”59 5.38 单张门急诊处方超过五种药品多见于慢性病需要联合用药（如心 血管系统疾病或糖尿病等）和输液 处方 20 1.82 个别医师处方用药时间过长参松养心胶囊10 盒4 0.36 医师未按照抗菌药物临床应用管 理规定开具抗菌药物处方 诊断为 “病毒感染” 开“克林霉素”2 0.18 适应证不适
7、宜诊断为“糖尿病”开“硝苯地平”40 3.65 用法、用量不适宜青霉素类、头孢类时间依赖性药物 用法一天一次 20 1.82 重复不合理处方不规范处方、用药不适宜处方2 0.18 合计699 63.78 2结果分析 处方不合理现象主要表现为处方前记内容不规范，绝大多数只写“XX市” ， 部分写“1” ，不填具体地址也没有联系电话、诊断不全（处方中临床诊断为“体 检”的现象比较普遍） 或诊断与用药不符、 单张处方用药超过 5 种以及时间依赖 性药物用法不适宜等； 此外极少部分是由于医生疏忽或责任心不强，出现签名不 规范、使用商品名开具处方、个别医师处方用药时间过长的现象。 3结论 6 / 7 抽
8、查 2017 年 1 月门急诊处方 1096 张，不合格率达63.78%，而且也出现相 同的处方相同的错误发生在同一个医生身上，我们也会对此采取相应措施来降低 不合格处方率。 三、解析（鱼骨图） 四、对策拟定 1制定 XX 医医院处方点评管理细则 、成立处方点评工作小组，并在院 内网上发布，加强医护人员对处方点评相关知识的学习； 2通过开展合理用药讲座、现场点评、专题报道等形式增加医师和药师培 训的机会； 3 负责审方的药师认真学习 医院处方点评管理细则 ， 提高相关知识水平； 4每个月按处方量的5% 抽取处方进行点评，对点评结果归纳总结及时反馈 临床医生，发布在院内网、医务公开栏进行公示，并
9、院周会上通报。 五、采取措施后，处方合格率明显升高 通过一系列措施的实施，不合理处方现象发生率明显下降，通过抽查 2017 年 6 月 1300 张门急诊处方，评价结果如下表： 表 2 2017年 6 月抽查的 1300 张处方 不合理原因不合理处方举例不合理处方 （张） 不合理处方发 生率（ % ） 处方的前记内容缺项或书写不规 范 地址书写不规范如“XX市”、 “病 人拒绝提供”等。 4 0.31 开具处方未写临床诊断或临床诊 断书写不全 诊断为“体检”64 4.92 医生药师 患者 流程 监管力度不强 责任心不强 相 关 知 识 掌握不够 不能积极配合 相 关 知 识 掌握不够 宣教不到
10、位没有对医生、护 士进行有效宣教 监督力度不够 掌握知识不够 信息系统不够完善 出现处方的不 合理现象 7 / 7 适应证不适宜诊断为“糖尿病”开“硝苯地平”4 0.31 用法、用量不适宜青霉素类、头孢类时间依赖性药物 用法一天一次 4 0.31 合计76 5.85 六、工作总结反馈 1经过 6 个月的措施实施，抽查2017 年 1 月的 1300张门急诊处方，处方 合格率由 2017 年 6 月的 36.22增加到目前 94.15%，实施有成效，在预期目标 内。 2. 通过此项目实施， 增强了医生和药师的思想认识，有效提高了门急诊处方 质量，有利于临床用药安全、有效、经济。 3对于经常犯错误
11、的医生，我们对其反复的宣教，使医生开具处方时，一 定要规范处方格式、 对部分药品先仔细阅读药品说明书，并严格根据药品说明书 使用，从而加强了医护人员工作责任心。 4. 不合理处方主要存在以下几个问题： 前记地址不全，与门诊挂号室沟通， 要求挂号室工作人员认真填写患者基本信息；诊断书写不全或诊断为体检的、 适应症不适宜等问题， 通过院周会通报形式进行整改， 目前诊断为体检的现象已 经明显改善； 单张处方用药超过5 种的问题通过与信息科沟通， 电脑系统自动 设定，超过 5 种自动更换一张处方； 时间依赖性药物用法用量问题，主要体现 在内科、外科和五官科处方，以告知单方式反馈给医师进行整改。 4药师在审核处方时，要注意审核处方的合理性，在调配药物之前发现不 合理处方及时与医生沟通，待确认后再配药。 5由于医院的信息系统不是很完善，对处方前记项地址是否详细无法通过 电脑控制，所以需要挂号处仔细询问患者并详细填写；此外，对单张处方超过5 种药品的，可以通过电脑控制，及时与信息科进行沟通。 6下一步将继续加强对处方质量的监控，同时不断地进行持续改进。明年 将逐步改进处方中诊断与用药不符和诊断书写不规范的情况，进行质量持续改 进，促进合理用药，进一步提高处方合格率。