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1、甲状腺功能亢进症诊断与治疗甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是体内甲状腺激素过多，引起以机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组内分泌疾病。临床上许多疾病可以引起甲亢，但以弥漫性甲状腺肿伴甲亢最常见，约占所有甲亢思者的85。引起甲亢的其他疾病有结节性甲状腺肿伴甲亢(也称毒性结节性甲状腺肿)、亚急性甲状腺炎、垂体性甲亢、破甲亢等。第一节甲状腺功能亢进的分类引起甲亢的疾病有：1弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）；2结节性甲状腺肿伴甲亢；3自主性高功能性甲状胰腺瘤；4甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等）；5碘甲亢；6医源性甲亢；7
2、垂体性甲亢；8新生儿甲亢；9异位TSH综合征；10卵巢甲状腺肿伴甲亢；11滤泡性甲状腺癌。以上各种疾病中，最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病），临床上一般所称的甲亢即指这一种。本文重点讨论Graves病。第二节病因与发病机制一、免疫功能异常Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，其确切病因还不完全清楚。它最明显的特征是患者的血清中可检测出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体（TRAb），它是由甲状腺内B淋巴细胞产生的一种异质性免疫球蛋白。TRAb包括两类：一类为甲状腺刺激性抗体（TSAb），亦称甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）。另一类为甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)，其与TSH
3、受体结合，阻断TSH的作用，又称为TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）。TSAb作用于TSH受体，发挥类似TSH的作用。被激活的TSH受体在甲状腺内通过腺苷环化酶而产生生物学效应，使甲状腺激素合成、分泌增加，导致甲亢的临床表现。尽管TSAb在Graves病中的确切致病作用尚未完全阐明，但其在监测高危人群、评估疗效、确定停药时机及预测复发等方面均有重要意义。二、遗传因素临床发现部分Graves病有家族史。同卵双生相继发生Graves病者达3060，异卵双生仅为39。这些都说明Graves病具有遗传倾向。三、精神神经因素研究表明，精神创伤在Graves病的发生中起重要作用，但确切机制尚不清楚，可能
4、是通过中枢神经系统作用于免疫系统而形成的。精神因素使中枢神经系统去甲肾上腺素水平降低，促肾上腺皮质激素释放激素分泌增多，使ACTH及皮质酵分泌增多，从而免疫监视功能降低，B淋巴细胞增生和分泌TSAb增多，进而导致Graves病的发生。四、其他因素本病多见于女性，特别是青春期、妊娠期和更年前期。故有人认为本病的发生与性腺功能有关，是雌激素分泌紊乱的结果。雌激素有抑制甲状腺激素的生理作用，雌激素增多就可能使甲状腺代偿性增生。如果脑垂体-甲状腺轴对这种反应过于强烈或持续存在，就有可能导致Graves病的发生。总之，现在已明确Graves病的病因和发病机制系在遗传背景的基础上由于精神创伤等环境因素的影
5、响而发生的自身免疫功能紊乱。第三节病理学一、甲状腺Graves病的甲状腺常弥漫性增大，呈对称性，甲状腺内血管增生血运丰富，使甲状腺外观呈红色。甲状腺滤泡细胞增生肥大，细胞呈立方或柱状，滤泡细胞由于过度增生而形成乳头状折叠凸人滤泡腔内。滤泡腔内胶质减少，甚至消失。甲状腺内可有淋巴细胞浸润，或形成淋巴滤泡。经治疗后甲状腺的形态结构可发生相应的变化。短期内使用大量碘剂后，甲状腺可迅速缩小。腺泡中胶质含量增多，滤泡细胞变为立方或扁平，乳头状结构消失，血管减少。长时间使用硫服类抗甲状腺药物后可使甲状腺组织呈退行性改变，滤泡增大富含胶质，大部分滤泡细胞呈扁平或矮立方形，部分滤泡细胞仍肥大。二、眼Grave
6、s病仅有良性突眼时常无异常病理改变。在浸润性突眼的球后组织，由于眼球肌水肿增大、脂肪和结缔组织中含有较多塘胺聚糖与透明质酿而水肿，加之淋巴细胞和浆细胞浸润，导致体积增大、眼球前突。镜下显示眼球肌纤维增粗、纹理模糊、脂肪增多、肌细胞内粘多糖也增多。严重病例晚期可出现纤维化。三、其他外周血淋巴细胞增多，肝、脾和淋巴结增生肿大。肌肉萎缩，可出现纤维变性。心肌肥厚、心肌变性，心脏可扩大。肝脏肿大，可有脂肪浸润，门脉周围纤维化，甚至发生肝硬化。破骨细胞活性增强，骨吸收多于骨形成，所以常有骨质疏松。少数患者有下肢对称性胫前粘浓性水肿。第四节临床表现Graves病多发于女性，男女之比为1:4-6。本病可发生
7、于任何年龄，但发病高峰在20-40岁之间。本病一般起病缓慢，不易确定发病日期，少数患者在精神刺激或感染后发病。患者的临床表现和病情轻重不一，有很大差异。表现典型者，高代谢症侯群、甲状腺肿和眼征三方面的表现均较明显但此三者出现的先后和程度可不平行。一、高代谢症候群患者常怕热多汗、皮肤红润、温暖湿润，平时可有低热，发生甲亢危象时可出现高热。由于能量消耗高于摄入，所以体重常下降，疲乏无力，劳动能力下降。常有心悸、心动过速、食欲亢进但体重下降。二、精神神经系统易于激动、烦躁多虑、失眠紧张、多言多动，伸手和双手举向前伸出时有细震颤、反射时间缩短。抑郁、表情淡漠，表现为淡漠型甲亢。三、甲状腺肿甲状腺肿大是
8、Graves病的重要表现之一，常为弥漫性肿大，两例对称，也有一侧肿大程度较对侧明显者。一般来说，Graves病的甲状腺肿大多为轻、中度肿大，极度肿大引起压迫症状者罕见。一般无疼痛，可随吞咽上下活动。可在甲状腺上报触到收缩期震颤，甲状腺血管杂音是本病的特征之一，对诊断本病有重要意义，四、眼征眼部表现是甲亢的另一重要临床表现，可分两种类型，一类为交感神经兴奋性增高所致；另一类为Graves病所持有，为眶内和球后组织的特殊病理改变所引起即为Graves眼病。临床上Graves眼病有两种类型：一种为非浸润性突眼，即良性突眼；另一种为浸润性突眼，即恶性突服。(一)良性突眼良性突眼可有眼球突出，突眼度8m
9、m(正常人16mm)，两眼内聚不良。主要与交感神经兴奋眼外肌和上脸肌使其张力增高有关，球后和眶内组织变化不大，甲亢控制后可完全恢复。(二)恶性突眼恶性突眼较少见，病情较严重，预后较差。恶性突眼可见于甲亢症状不明显的思考，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿引起。五、心血管系统常有明显临床表现。心悸、气促是大部分甲亢思者的突出主诉。重症患者常有心律失常、心脏扩大、心力衰竭等严重表现，称为甲亢性心脏病。六、消化系统食欲亢进而体重下降是甲亢的突出表现之一。但少数老年患者可出现厌食，甚至恶病质。也有少数患者呈顽固性恶心、呕吐、体重在短期内迅速下降。肝脏可稍增大，少数可出现肝功异常，转氨
10、酶升高甚或黄疽。七、运动系统可表现为肌无力和肌肉萎缩。部分患者可表现为特殊的甲亢性肌病，如急性甲亢肌病、慢性甲亢肌病、甲亢伴周期性麻痹、甲亢伴重症肌无力等。第五节诊断和鉴别诊断一、诊断典型甲亢的临床诊断不难，有高代谢症群、甲状腺肿大和突眼者即可作出诊断。但不典型甲亢，或与其他疾病并存，或处在疾病早期阶段者在临床诊断中存在着一定因难。对此需结合实验室检查进行综合分析。(一)注意有诊断意义的症状和体征如伯热、多汗、激动、食欲亢进、体重下降、休息状态下心率较快、甲状腺肿大和特殊的跟征等。检查甲状腺时触到震颤和闻及血管杂音则更有诊断意义。(二)甲状腺功能试验临床上怀疑甲亢者可选择下列检查以助诊断：1甲
11、状腺激素测定血清甲状腺激素的测定对于判断甲状腺功能、诊断甲亢具有重要意义。甲亢时TT3、TT4、FT3、FT4、rT3有不同程度的升高。2促甲状腺激素（TSH）测定甲亢时TSH水平下降。3甲状腺131I摄取率甲亢时峰值增高、高峰前移。4T3抑制试验用于甲状腺131I摄取率增高时甲亢和单纯性甲状腺肿的鉴别诊断。5TRH兴奋试验Graves病患者使用TRH后TSH水平不升高。6甲状腺显像使用131I或99mTc锝进行甲状腺显像检查，可以了解甲状腺的位置、形态、病变性质及功能状态。7TSAb测定TSAb阳性者对于Graves病的诊断有重要意义，且有利于疗效的随访和治疗后复发的判断。二、鉴别诊断(一)
12、单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外缺乏上述其他甲亢的症状与体征，131I摄取率可增高，但高峰不前移，T3抑制试验大多显示可抑制性；血清T3、T4正常；血清TSAb为阴性；TRH兴奋试验TSH反应正常或呈高反应。(二)神经官能症神经官能症患者可有心悸、出汗、失眠等类似于甲亢的表现，查体可有心率增快、手颧抖，特别是同时伴有单纯性甲状腺肿大时容易误诊。但神经官能症患者无高代谢症群，无突眼，一般无食欲亢进，心率在静息状态下无增快，甲状腺功能试验正常。(三)桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎患者的甲状腺质韧如橡皮，起病初期可有甲亢症状，T3、T4正常偏高或高于正常，TSH下降，对TRH的反应减弱。第六节治
13、疗由于Graves病的确切病因不完全清楚，所以目前尚缺乏完全针对病因的治疗措施。目前临床上常用的治疗方法有抗甲状腺药物、放射性碘和手术：一、一般治疗()休息与饮食应注意适当休息，生活规律，避免精神紧张、精神刺激及过度劳累。尽量避免使用含碘较多的食物和中药。碘摄入过多是甲亢控制不良的重要原因之一。(二)镇静剂对精神紧张、自主神经功能紊乱和失眠者可酌用地西洋类镇静剂，以稳定情绪、帮助睡眠、缓解症状。(三)受体阻滞剂受体阻滞剂（普荣洛尔）明显改善甲亢患者的心悸、心动过速、心律不齐、震颤及周期性麻痹等症状。二、抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗是治疗甲亢的基本措施。常用的抗甲状腺药物有丙基硫氧嘧啶（PT
14、U）和他巴唑（甲疏咪唑，MMI）。(一)作用机制1抑制甲状腺细胞过氧化物酿的活性，使进入甲状腺细胞内的碘离子不能被氧化成活性碘，因而阻止了酪氨酸的碘化；另一方面抑制碘化酪氨酸的偶联，从而抑制甲状腺激素的合成。但它们对已合成的甲状腺激素没有作用，所以显效较慢，一般用药1-2周后甲亢症状才开始减轻。2丙基硫氧嘧啶还有抑制外周组织中的T4转化为T3的作用，所以严重甲亢或甲状腺危象时应首选丙基硫氧磅暖。(二)适应证1甲亢症状较轻，甲状腺轻、中度肿大者；220岁以下青少年及儿童、老年患者；3甲亢合并妊娠者；4不愿手术或不能耐受手术者；5手术治疗的术前准备措施之一；6手术后复发又不适于放射性碘治者7作为放
15、射性碘治疗的辅助用药。(三)剂量和疗程抗甲状腺药物治疗甲亢分为三个阶段，即初治期、减量期和维持期。1.初治期初始剂量为他巴唑每日30mg（或丙基硫氧嘧啶每日300mg）。由于该类药物在体内半衰期短，降解较快、所以应分3-4次服药为宜。重症甲亢可适当加大刑量，但要注意其不良反应。用药2-3周后如果临床表现无改善应增加剂量，但一般不超过每日60mg。初治期大约需要1-3个月，1个月后要复查甲状腺功能，以了解治疗效果。2.减量期当症状明显减轻、体重增加、心率下降，T3、T4恢复正常，即可进入减量期。一般每2-4周减量一次，每次减少他巴唑5-10mg。3.维持期待症状完全消除、体征明显好转，他巴唑每日
16、剂量减至5-10mg时即进入维持期。抗甲状腺药物治疗甲亢的疗程为1.5-2年，有的可延长至2-3年，甚至更长。延长疗程可以减少甲亢复发。(四)不良反应1.白细胞减少和粒细胞缺乏这是抗甲状腺药物最主要、最严重的不良反应，可发生在开始用药后2-3个月内或再次用药后1-2周，但也可见于用药期间的任何时间。故在初治期应每周检查血常规，以后每2-4周检查一次。2药疹一般较轻，极少发生剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗过敏药物，或改用其他抗甲状腺药物。3.其他少数患者可出现血清谷丙转氨酶增高，可加用保肝药物，在严密观察下继续用药，或换用另一种抗甲状腺药物。三、放射性131I治疗甲状腺组织对碘有高度选择性吸收作用
17、，可使131I累积于甲状腺内。131I治疗甲亢主要是利用131I衰变时释放的射线破坏甲状腺细胞，达到减少甲状腺组织、消除甲亢的目的。由于131I释放的射线射程只有2-3mm，所以其作用仅限于甲状腺局部而对周围组织不会造成辐射损伤。131I在甲状腺内停留的有效半衰期平均3-4天，电离辐射作用可使大部分甲状腺滤泡细胞遭到破坏，减少甲状腺激素的产生同时还减少甲状腺内淋巴细胞而使抗体产生减少，其效果如同外科手术切除。131I治疗甲亢已有50多年的历史。通过大量的临床积累，人们对131I治疗甲亢的利弊有了重新认识和评价。以往担心131I可能有致癌、致白血病及致畸等作用，所以它的应用受到了限制。但在临床实
18、践中并未发现此方面的效应，接受131I治疗的人群与未接受治疗者之间，其癌肿及白血病的发生率并无明显区别，也未发现有遗传致畸作用，所以131I治疗甲亢的适应证较以前放宽了。一些欧美国家己将放射性碘治疗作为Graves病治疗的首选方法。(一)适应证1年龄20岁，中度甲亢；2抗甲状腺药物治疗无效；或停药后复发，或对抗甲状腺药物过敏者；3患者不愿手术，或同时合并心、肝、肾等疾患而不能耐受手术者，或手术后复发者；4某些结节性高功能性甲亢。其他如甲状腺明显肿大有压迫症状，以及胸骨后甲状腺肿伴甲亢等均可视为相对适应证。这类患者应首先考虑采取其他方式治疗，如治疗有困难，或患者不能或不愿接受者，也可采用131I
19、治疗。(二)禁忌证1妊娠期和哺乳期妇女，因131I可以通过胎盘和乳汁进入胎儿和婴儿体内，造成胎儿和婴儿甲减；2年龄小于20岁者；3有重度心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；4血白细胞低于3xl09/L或中性粗细胞低于15x108/L5.甲状腺危象；6.重度浸润性突眼患者；7既往曾使用大量碘而甲状腺不能摄取131I者。四、手术治疗在抗甲状腺药物和131I临床应用之前，甲亢主要采用手术治疗。现在，它与抗甲状腺药物和131I一起作为甲亢的三大基本治疗方法沿用至今。近年来接受手术治疗的患者逐渐减少。手术可引起不少并发症，且属于不可逆破坏性治疗方法，必须慎重选择病例。(一)适应证1中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不能或不愿长期服药者；2甲状腺巨大有压迫症状者；3肋骨后甲状腺肿伴甲亢者；4结节性甲状腺肿伴甲亢或高功能甲状腺腺瘤考5甲状腺内有“冷结节”而怀疑甲状腺有癌变者；6不适宜药物治疗和131I治疗的甲亢。(二)禁忌征1浸润性突眼；2有较重心、肝、肺受手术者；肾等合并症，全身情况差而不能耐；3妊娠早期（第3个月前）和晚期（第6个月后）；4老年和青少年甲亢及轻症可用药物治疗者；5已进行过甲状腺手术者。