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癫痫病例征集模板患者信息性别年龄体重 Kg身高 cm婚否首次发作时间 (年月日) 既往发作史既往治疗史家族史本次就诊记录（住院或门诊）主诉体格检查TP次/分R 次/分BPmmHg（舒张压） mmHg（收缩压）神经系统检查辅助检查（直接填写结果）智能状况EEG血常规CT尿常规MRI肝功能MRA肾功能ECG脑脊液检查遗传学检查其他检查诊断分析(包括鉴别诊断)最终诊断（需注明属于哪一类癫痫）治疗方案（需注明药物名称、用法、疗程、起始维持剂量、换药原因等）治疗结果（如有不良反应请注明）治疗体会（可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）智能状况EEG脑电图粘贴处MRI粘贴处随访记录血常规尿常规肝功能发作情况重要检查结果CT随访后诊断（如有变更，注明诊断依据）MRI随访后治疗（如有变更，注明变更依据）MRA治疗体会（可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）脑电图粘贴处MRI粘贴处