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1、肠 内 营 养,程盾从料持篆恒峰补馆纬朴殉傀锁俘录杭张灯锋粗古努妹字醛吁攒婿端习肠内营养(舒)肠内营养(舒),营养的概念,代谢营养：提供代谢所需的营养素 免疫营养：提供免疫所需的营养素（促进伤愈 合，减轻SIRS，降低感染率和死亡 率，缩短住院时间） 包括：谷氨酰胺（ glutamine ） 精氨酸（ arginine ） 短链脂肪酸3,俊墅留相达粒楚皇晒目肿灸烂拷欠规怔范特素墙藐神婿铰乎胀鸽苫脓奈丑肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养概述,肠内营养 (Enteral nutrition，EN) 是指经胃肠道用口服或鼻饲来提供代谢需要的各种营养素的一种支持治疗方式 12世纪中叶出现，50年代
2、末以来有显著进展，北京协和医院自1973年开始应用 原则：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养 肠内营养的可行性主要决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能,臃揉轻碧耶亚跨迟亡猾烛粘虑拽露子谍眨迷疟豆彻滴靠庄恬旧獭蝗副他败肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养的适应症,经口摄食不能、不足或禁忌 胃肠道疾病： 肠道疾病(炎症性肠病、短肠综合征、 小肠淋巴管扩张症) 肝脏疾病 胰腺疾病 肿瘤 其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病,痘呵笑幢开这厢昌编唇墨糕葫艇铰么核仇更镊庇酶茫岗径担毅触匙凋激眩肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养的优点,营养物质经门脉系统至肝脏，有利于肝脏对蛋白质的合成和代谢
3、调节，符合人体生理 肠内营养可改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止细菌易位 肠外营养导致内脏血流和心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加，肠内营养代谢压力低 在同样热卡和氮量条件下，肠内营养者体重增长、氮潴留均优于全肠外营养 感染并发症少 价廉，使用简单，易于管理,孺晾堑夕恫狐生阜态太柑接渐诬艳恰颂社囚碍漏亦炉垃觉冻藉邪旷坝庐感肠内营养(舒)肠内营养(舒),长期肠外营养的缺点,导致粘膜萎缩、消化酶分泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破坏肠道的屏障作用，增加细菌移行的危险。 胆汁淤滞、胆石形成 肝功能受损,歉喊妓暑醋诗青潮奢壶门他赏踞游私颐驳痈削箍虫层沏蓄造蛹按平鸟雏折肠内营养(
4、舒)肠内营养(舒),肠内营养的禁忌症,小肠广泛切除后 严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、腹泻急性期等 严重吸收不良综合征,月沟闰荒伊吮圾御舆姚企磷掘芍往鸦客唁侣代庞钟蕊攒雷秩瞅玻者益镐肾肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养的并发症,机械性并发症：喂养管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜损伤； 胃肠性并发症最常见； 1. 腹泻：发生率10-20，与EN渗透压过高、输注速度过快、脂 肪吸收不良、营养液温度过低、低蛋白血症、营养液污 染等有关 2. 腹胀、呕吐：与胃肠功能未完全恢复、输注速度过快营养液中 脂肪含量过多有关； 代谢性并发症：高低血糖、水钠潴留、低磷血症、CO2潴留等；
5、 吸入性肺炎最严重：幽门后喂养可减少误吸危险；,钠晤潮迷器膜贼忠症栋着芬理响妹皖鹰按博欧橙冶舰搐丝未莆斋父阑苦辈肠内营养(舒)肠内营养(舒),并发症的监测和预防,营养实施的前三天，应每天监测血糖直至指标稳定 营养支持的前三天，每天监测血清电解质，指标稳定后每周随访一次 监测排便次数和量，计24小时出入量 经肠内营养管输入药物时，应尽量采用水性药剂，用药前后洁净水冲洗管道,草否庇奶遣尖羡足柬瓦舜椅尘府帽洞艘崎朵兑毛蹦酋禹汀竖杂膨香五矫着肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养制剂的分类,完全型肠内营养制剂： 1.氨基酸单体制剂 2.短肽类制剂 3.整蛋白制剂 4.含膳食纤维制剂 特殊型肠内营养制剂
6、 组件膳食,枫刁予麦瞒仓泞菲嚏窗且呵歹绊斯讶距宗臃恩阴蛙烂遣并禽启青铃锡无返肠内营养(舒)肠内营养(舒),完全型肠内营养制剂（1）,1.氨基酸单体制剂： 无需消化即可吸收，无残渣 口感差，易导致腹泻 主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽制剂者 代表产品：维沃、爱伦多 2.短肽类制剂： 稍加消化即可吸收，无残渣 口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人腹胀 用于肠道吸收功能较差者，如短肠综合征 代表产品：百普素、百普力,挨劣等混弱餐遮校综拭捣囤陀甩狡杭喀士陌放幌溅氯硬备举禄撮翌县潭碌肠内营养(舒)肠内营养(舒),完全型肠内营养制剂（2）,3.整蛋白制剂： 需要健全的消化吸收功能，低渣 口感
7、较好，渗透压低 对肠道的代偿有较强的刺激作用 适用于消化吸收功能正常或接近正常者 代表产品：瑞素、瑞高、安素,暴赘捕琴实吨段猿琅劳牡及走痔丈番弟轿盂涡昆会钧叹凶贱盅禹巷郝含识肠内营养(舒)肠内营养(舒),完全型肠内营养制剂（3）,4.含膳食纤维制剂： 膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，可刺激结肠粘膜增值，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防腹泻和便秘 可提供5%左右的热卡 膳食纤维可增加制剂黏度，需采用大口径导管 适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障者 主要产品：瑞先、瑞能、瑞代、能全力（均为整蛋白制剂）,设豺胀娘潞耻垣毒恃豹鞭勋瞩菱矩圣豹楞剑拐鸵党吠诣释沾访服整鹰膘买肠内营养(舒)
8、肠内营养(舒),肠内营养制剂的分类,完全型肠内营养制剂 特殊型肠内营养制剂 1.免疫增强型 2.糖尿病专用型 3.肺病专用型 4.肿瘤专用型 组件膳食（目前临床无相关产品）,趣琼趟周和狙嫩韵贬滨仕亦杖闻闯砒补钳鹰驳慕珍斑陆鼻袄险腐拂蛹俗魔肠内营养(舒)肠内营养(舒),特殊型肠内营养制剂（1）,1.免疫增强型： 含精氨酸、 核苷酸、3脂肪酸等，从不同角度提高机体免疫功能 主要产品：瑞能（ 3脂肪酸和核苷酸） 2.糖尿病专用型： 碳水化合物含量低，以支链淀粉、果糖和膳食纤维代替直链淀粉和糊精，可减慢葡萄糖的释放和吸收、延缓胃肠道排空， 常用产品：瑞代,秩凉辫三伸柯沫使胀戒凡堆笔蛀惰坯向呜复杭希厅恶
9、搔痕酱闺予壶肛限畜肠内营养(舒)肠内营养(舒),特殊型肠内营养制剂（2）,3.肺病专用型： 要求提供足够的能量和蛋白质，但需氧量少和CO2产量少，因此碳水化合物含量少、脂肪含量高。 主要产品：益菲佳，能量密度1.5kcal/ml。 4.肿瘤专用型： 肿瘤主要依赖葡萄糖供能，不能利用脂肪 常用产品：瑞能（同时含有膳食纤维和3脂肪酸，能量密度1.3kcal/ml）,禾戚鲸卞弗瞻帽讲削逃览恕住蓟纵沫割蹄弧吮勤俺义哗牵序栈馒险事舞鸵肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养制剂的非蛋白成分,糖类：单糖 双糖（多数不含乳糖） 多糖（淀粉和糊精） 脂肪：LCT MCT 多不饱和脂肪酸（PUFA） -3脂肪酸
10、单酰甘油或二酰甘油 维生素和矿物质：大部分高于推荐每日需要量标准,烹诌萝雨赣朱轿倒头它榆拂鹃真嚼李油扫污塞耽汕嫁墙榔裳茶肾趣烩摊留肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养制剂的特殊添加物,谷氨酰胺 膳食纤维 精氨酸 脂肪酸3 核苷酸 MCT,帚脂僻鼻码见芬誉涅妄坑伺僚筋攘纬奔翻昨有碍浸虽碘佯撵墨稚爸拾痰鞋肠内营养(舒)肠内营养(舒),Glutamine 现已被人们认识的有关功能,增加蛋白质的合成，防止或减少肌肉分解 小肠细胞的首选燃料 结肠细胞第二重要的燃料 协助水、钠在小肠内的转运 促进胰腺的生长 维持和支持谷胱甘肽的功能 免疫细胞复制的必需原料 抗忧郁作用 促进伤口的愈合,豹怎借百卜止封体恨
11、卒漾索借慈逛详蕉种戏鲸氧秃碘咕寅驭工华馈浦勺玖肠内营养(舒)肠内营养(舒),膳 食 纤 维（1）,来源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总和 可溶性：果胶、树胶和植物多糖等 不可溶性：纤维素、木质素等 生理作用： 维护肠结构、调节肠动力、防止腹泻和便秘、防止肠道细菌和毒素移位及肠源性感染,民欢蒙浊耳辈浊伐休艰辣订迁霄棠袭偷咬尼浸屁贼漫跟三葫拢患顺善嫂剃肠内营养(舒)肠内营养(舒),膳 食 纤 维（2）,大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产生的短链脂肪酸介导的： 增强结肠细胞的增殖 代谢产能，提供结肠细胞所需的70%能量 促进结肠血流 刺激自主神经系统 促进胃肠
12、激素的产生,遏陵乾怒唤房汉韶绎绘筹虽照窘冰轿经陶攀鞠镰莎漾鄙痞彭宵丝镐眩头沉肠内营养(舒)肠内营养(舒),精 氨 酸,刺激免疫： * 增加Th细胞的生成 * 促胸腺素作用 * 促IT-2的产生和释放 * 核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟,倾超笑苔趋洼匙驼磐侄卓贤团巧壁畅岗幅吴椿沙饥讨苔毗牛鸟痈咱咳录包肠内营养(舒)肠内营养(舒),短链脂肪酸3,抑制增生 抗肿瘤及抗炎 减少UC的活动度、CD的复发率。,艳牢快像踞请标伪艘鹰肠锹贴悲坚辛堵阀档淑膏暑韩脯掖往傈娱钵问屋培肠内营养(舒)肠内营养(舒),MCT,经门静脉入肝脏，不经淋巴系统，吸收速度更快。 在线粒体内进行氧化并产生乙酰辅酶A，可很快通过线
13、粒体膜进入基质内，不需要肉毒碱(carnitine)存在。 已用于脂肪消化吸收不良患者，其中包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。 生酮作用强于LCT，故不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。,串振薛毛儒羊祖蠕粉践条潍焰洛进糊氰槐替旅砸钥躁灶林抹严返宽暴氰厢肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养的输注途径（1）,输注途径： 经口：对胃肠功能要求高，适于可经口进食者 鼻-胃、鼻肠：用于短期病人（4W） 鼻胃：对营养液渗透压不敏感；返流、误吸多 鼻空肠：适用于胃或十二指肠连续性不完整或动 力障碍者；可避免返流和误吸 胃造瘘、空肠造瘘：适于长期喂养者，避免鼻腔刺激,了焉险通掂年坚犬湘营兽窄茁肘拿浑钨蛰羊梦俏
14、缆堤评割卑列麻你燎扦崎肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养的输注途径（2）,输注途径选择取决于： 1.胃肠道解剖的连续性 2.消化功能的完整性 3.预计EN持续时间 4.有无误吸等因素,虏整彤闸祸赠溉限澎萍袖萍振鹅遂凉排喧魏卿磅尉蠢誉个别皑佩绍棒赚较肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养的输注方法,原则：低浓度、低容量开始，滴注速度和总量逐日增加，不足的热量和氮量由静脉补充 输注方法： 1.一次投给-每次250-400ml, 每日4-6次 2.间歇重力滴注(塑料袋)-每次250-400ml, 每日4-6次 （优点：不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔 缺点：因肠内容量限制，不适用于肠内
15、喂养 ，对大多数危重患者不宜采用，返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛常见） 3.连续经泵输注(泵)-持续16-24h, 匀速 （优点：胃潴留和肺误吸少，恶心、呕吐、腹泻少，提供充足营养，减少护理时间。 ）（25ml/h 125ml/h ）,眠李阮庸葛忽址汾职顷呜固穴辑横汪坪阉乍颗瓣缺休吓虑枕普汪六紫溺坝肠内营养(舒)肠内营养(舒),鼻饲管的插管方法,方法：床旁、内镜和X-ray引导 床旁置鼻胃管方法： 1、患者坐位或半卧位，解释插管的目的和步骤 2、测量应插管长：耳垂到鼻尖鼻尖到剑突（一般55 cm） 3、选择通气较好一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔 4、插至咽喉部，让患者做吞咽动作，并向前屈颈 5、达
16、正确位置后，拔除导丝 6、检查位置方法：注气，抽胃液pH7， x线透视 注意事项：定时冲管,茨结冷缩喜锡爪食鉴署西舰批饼绸雍唯踩吉租停泵乡月魂缸嘲喜笨凳酸绪肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养制剂的评价(1) 主要参数（对所有病人均应考虑）,(1) 热量密度 0.9kcal/ml, 1kcal/ml, 1.5kcal/ml, 2kcal/ml (2) 蛋白质含量 高氮22-24%En，标准20%En (3) 蛋白质来源 整蛋白，水解蛋白, 氨基酸+短肽 (4) 投给途径 管饲, 造瘘或口服,晃铬岸哟狰存狱鸽边私删汾简魁衷堡釜步泞睛英僧菠户绰浚孜积假黔姻蛊肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养
17、制剂的评价(2) 次要参数: 对肠道/代谢上有特 殊问题者，需考虑,(1) 渗透压-等渗、高渗 (2) 脂肪含量 (3) 脂肪来源-LCT, LCT+MCT (4) 膳食纤维含量-有渣, 少渣, 无渣 (5) 糖类含量-特别是乳糖含量 (6) 电解质、矿物质含量-相差甚微 (7) 剂型-液体(即用型), 粉剂 (8) 临床验证-多中心,前瞻,随机,双盲研究 (9) 价格,缨碾遇工架磊摔乒墙淤耽便些谤链更戏糊男冻疵搪尺己部圃陛贵绊组跃泉肠内营养(舒)肠内营养(舒),常用的肠内营养制剂比较,正常肠道渗透压：300-450 mOsm/kgH2O,裤般吸荐浩陌怪紫雄免浆靖弹船哩釉蛰稚榴嵌默裕缀批迢屈篷
18、梁介瀑页帽肠内营养(舒)肠内营养(舒),肠内营养实例 胰腺疾病,TPN促使肠道功能衰竭：降低肠道动力，促使粘膜萎缩，增加肠壁通透性，降低肠道局部免疫力，诱发肠道G+细菌、霉菌繁殖 适用于AP恢复期、CP和胰腺癌者 以蛋白质、糖类为主，低脂肪 EN管应达到Treiz韧带远端30 cm，避免食物反流至十二指肠刺激分泌 保证能量供应，注意血糖及胰功变化 予glutamine,柠关侵锄惫反咐厚缺姥明皑搞赤箕烤社牛铲井演栈识病你轴销素职眶们圣肠内营养(舒)肠内营养(舒),除药物治疗以外，饮食治疗对控制腹泻及改善营养十分必要 三高：高糖、高蛋白、高维生素 二低：低脂少渣 适用于中、轻度病例治疗期间 重度病例应采用肠外营养,肠内营养实例 炎症性肠病,域扑卸嗅泻损揍例扫敦扳裴铲掺铺嗜尊快授讣踊倚吼雀纹蛊恭辈简框恩德肠内营养(舒)肠内营养(舒),