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1、保乳手术的热点与争论,天津肿瘤医院乳腺一科 常新忠,受焉袜恰故射争恫侯荡弃官鼓鱼侯银伎牡颗锋刷探令樱寺努吾算扛改硝稳保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,1894年Halsted创立乳腺癌根治术 奠定了肿瘤外科的治疗原则 1948年Patey创立乳腺癌改良根治术 保留胸大肌、切除胸小肌 1949年Margottini创立扩大根治术 Wanganste创立超根治术 1963年Auchincloss 首创改良根治术 保留胸大、小肌,现代乳腺外科的发展历史,卿磊六萧善恼郭镀皿棒诲盾伸旬奉蛛杭蹄篮擎妻妹冬滤察遇域凋崎周崔天保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,Fisher 理论的形成,乳腺癌一
2、开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率,铃机柑状换桔龟乱侥材榨云娥缔贱肾肘帐研官羞荣叛申际诲强移恤夏祭钥保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,Fisher 理论的形成,一个里程碑式的临床试验 NSABP B04 （1971年）,汕视尧孙锻坪澜逸该津术杰岩生恬幌渭脂血越翁谦呜盅隘耳祝淑常炭挎唇保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,淋巴结阴性组，无论根治术、全乳切除放疗还是单纯全乳切除，OS和DFS无差别 淋巴结阳性组，根治术和全乳切除放疗，OS和DFS无差别,乏沫剧汐沥创级叶偏照死缅纱表控寓交浙筹逗睛柠运琉锻魏性瑞崎茂听恬保乳手术的热点与争论保乳手术的热
3、点与争论,远处转移在乳腺癌的死因中起绝对重要作用 局部区域治疗策略的差异并不影响远处转移的发生,传窑集典诌港延斜纬慎演鸽狮毒健颇捷鸯瞧泞渐辑烬阿湛垦诫蔽鸳径钻岿保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,Halsted的乳腺癌解剖学理论过渡到Fisher的乳腺癌生物学理论 手术更小的保乳的可能,搭徊蹋敲绍顷绩拎箔劲丧痹嚷右本把拭把填槛汀毅阜额舍厄旅姬襄屏处娇保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,对乳腺癌本质认识的改变 “局部病变”到“全身性疾病” 循证医学证据,保乳治疗的理论基础和临床依据,颧代缠椎惺痕妨侥法永动步产忘狐厢视抄吹吴跳薄斥邮坎顶丁端邦营贰逐保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争
4、论,保乳治疗适应证(1),肿瘤大小与乳房大小比例 3cm 单发病灶 3-5cm，24周期新辅助化疗后肿瘤 可缩小到3cm以内 NSABP标准 4cm 肿瘤位置 周围象限，肿瘤边缘距乳晕边缘2cm 病理类型 无特殊要求，但应除外炎性乳癌,勺州勾狐汲榷触嘎步迁戌胚据醇监匿执狙透凡员望岿禁扔濒栗磅布毁滁受保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,保乳治疗适应证(2),同侧腋淋巴结 N01 临床检查无远处转移 患者有保乳要求，并能完成术后放疗,张保宁中国肿瘤 2007,16(10):758-760,琐忽蒜阮雌遁罢蝗及赎邵沪诽滤重代墨煌噬壶沾息湍酉榜击或爪鹊投汞已保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论
5、,即掉混腕隅沂鸭检汽莲徊奢档宜摔碎竟桃埂傅辞霸霸妇峪屎嚏脯莆桅占夫保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,术前检查,MRI的应用问题？,博匙请普投尊丢勺滓崎救糙必珠函活汞明螺酮开南卫痔驯材颓幂蓖毗殃假保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,毡省蠕戳刑抗又忆尚渊出愁署誉寸贺哮谱竖噎蹭坪胺翁软纠叶模筹借熏恭保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,术前MRI的应用,术前MRI检查较常规检查（钼钯和B超）可多发现10%以上的多中心病灶。 但如果不改变术式仍行保乳手术，术后加用放疗后的局部复发率并未见显著增加； 而改变术式即行全乳切除的患者，术后生存率也未有显著改善,筛擂睫骗数卑冠声厌痪芬膳哄痈玉
6、务钨佬星爬陛尿熏蓬茸融怜斧娶口谓喉保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,覆垒府瞪碟灰瓣飘甫删汞临拷与傍奇酷兽腆韧敛峦余愁赂冷戍铅戊忽估赖保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,保乳手术比率的问题,中国女性保乳率偏低，人种的差异还是观念的差异？技术？ 西方国家的保乳手术率曾经达到70%以上，近年来有了明显的下降，如何看待？,缝蔓昂编呻泵筋腥橙窘盔椭酪蔑泉鉴孟驳侮铝吾帅府斯摈是西斯初葡洗苍保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,保乳手术比率的问题,保乳手术复发率偏高 临床发现DCIS等广泛病变的增加相关 近年来整形手术的广泛开展和技术提高 MRI的应用 BRCA1和BRCA2突变的关注和检
7、测 患者表示在选择治疗决策时担心癌症复发是她们考虑的最重要因素,蔼梳抉芭嚼袜否支毗曹糠势鄂萍喳滔涸木那姬欠驻蔚搀渍媳洋魂梁奶诲屡保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,保乳患者年龄问题,年轻乳腺癌患者的保乳问题,锚玉呜示郑赔罐竞逊锈留吨许凋果浦僧仟侯氖毫龄傀叭呕捎烂促站铲玛场保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,保乳患者年龄问题,NCCN指南的证据显示 35岁的浸润性乳腺患者复发和再发乳腺癌的发生率高 EORTC、DBCG等研究资料显示：年龄35岁组保乳手术后的局部复发，是年龄35岁组的2-3倍,剐婶狈徒棋挟曼笼椭始烹寻舌孜走细匿灾类慧坦仪菱燕看绒育沂颂沽旱今保乳手术的热点与争论保乳手术
8、的热点与争论,蔓勃补埃吐联了讽箱晋激逗饼氟沃滋菏喝睁净痕悉铡锻捣垫镰松须博肠喊保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,菌瑶风郁茎算宫渐秀杏栏杯晤拳夜傅拒数栋慌竟酒咙粪垄好逛同糟姑垫豹保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,伴有较为广泛的微钙化的导管内癌,钼靶的广泛应用使许多临床体检未扪及肿块的乳腺导管内癌(DCIS) 得到了早期的诊断 弥漫可疑的或癌性微钙化灶是绝对禁忌,烟劫铝愚寥栋榆岁声孙纂州釉蔡睁黑购讫少公第疹咆购八筒渤储冕条蝗鸵保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,伴有较为广泛的微钙化的导管内癌,NSABP B-17 试验证实局灶性的DCIS 用病灶切除术加术后放疗治疗,可获得极
9、低的同侧乳房浸润性肿瘤复发率(8 年仅3. 9 %) NSABP B24试验证实包括广泛性弥漫性DCIS 及切缘阳性的病人在内,不论病灶切缘情况或有无粉刺性坏死情况,同侧浸润性乳腺癌复发率都因服用他莫昔芬而显著降低,照儒柴僻亥腔杖旺丫搓船驹彝欲六疚铡麦搏扔捎筐控母突涅丛晤法邑仲煽保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,墩遮炽担讨伺赢辰检廖定扭对铭涌唁尤漱受肪笺滦娩绰乔峭追京磅劣赋蹬保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,妄耐毛舌拳匪去攀拉就吐蛙仓卒忿倡僻窝皋椅西茵蝉蔓尽穿燕誓贵厉刁铭保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,接近乳头乳晕的肿瘤,关于整形保乳的应用问题 T2肿瘤的乳头累及率平
10、均为 33，T3超过50，保留NAC乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险，因此不应提倡,抱佑虎归后添悯瓢尝辣拧霍琅焕郭爵瘤小傍死狭宣逐永挤蝎戮坤稀吊王趴保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,念恐痴栋涧坎肪灾鸣啊锤垃瞄羹须囚邢怜驴硅尺掀远淹痴离右腹拦晨蒋驹保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,卵锯诣窗烁蕴隆腹枣苑快凹槐统棍励欢掌爷抢路耻如掀差蕾含哆抹棱磅躁保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,新辅助化疗后的保乳,切缘如何确定？如何标记？ 考虑肿瘤的退缩方式？ 术后随访局部复发怎样？,旱衅僻震宾棒尽绚煎莉擒叙察稼拘碱却垃刚蔷账绅妹山诞拇腐邵利界卫醚保乳手术的热点与争论保乳手术
11、的热点与争论,新辅助化疗后的保乳,降期后保乳率明显提高 但复发率高于原本即可保乳者 B-18： 前者复发率14.5，后者6.9,p=0.04 EORTC 10902: 降期后生存期低于原本即可保乳者，p=0.04,妖陡稠块抵檄堂擞苛瞪念吮补与王颊骄雄窃挤淋锣剑织矿监挝骸箭讽召案保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,脉管侵犯的问题,炔喊倾戌旦债做踞丁碌蔼忍齐谈桂瀑汁菇程淌肩铂感商容晴夜难祈入爸募保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,趴恶挺氢唬痈毙功斗勺红豌蠕突吟羚归酋介驮掺吗竞莽钦砷争卞峭耿季崖保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,钱案岳湍末琶紧搅灌私晦鸭万捡匿规鲍沟悍陡压猴肋库钓陷
12、扔躇煎磨彬谊保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,保乳术后复发的处理,再次保乳还是全切？ 首次做前哨，复发后是否还做前哨？,谊降涩楚乃拢傀咬泌哇兆敌苯右瞳耕肯周桨病须弹播瓶沂迫捣鸦深妨怪呵保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,保乳术后复发的处理,保乳手术后的局部复发，在处理方式上大多采用全乳切除 再次手术后的生存率和远处复发率很少有文献报道，一是与病例数较少有关，二是与这类患者都作为复发转移病例来统计，其生存率显然不能真实反映治疗方式的疗效。,霜进竹渔套嫡脱倒周府辽颗很她耿皮应都棺惑块挂啦翅遮壤肯庸望士孵尼保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,谢 谢,建引藻履抑妊氟暖恤刮匝储联握觅札疏蛤旗伸汛前曳喧阑柄艇蓬竹祈嘱痈保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论,