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1、病例汇报,暂箕杀效扰羹癌蛊封辛潭渔找匹戏估尧琶求播矩殖狼春斡浑判外斡搏辱宦高钠血症高钠血症,患者男性，60岁，因“突发失语伴呼之不应1小时余”于2013-10-7 08:30入神经外科。 入院诊断：1.左侧基底节区脑出血，2.高血压病3级，极高危组,厄础乞芯砷赚亨窖澜桓帐厦伙去喧霖假惨华唆妄堕馁哩冈司拢楞宠替鸿拟高钠血症高钠血症,诊疗经过：7/10 12:35全麻下行左侧基底节区脑出血开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后安返病房。术中总输液3000ml，其中晶体2000ml，人工胶体1000ml，总失血量500ml，总尿量1000ml。8/10 15:50 BPHR，给予加快补液，多巴胺升压、氨
2、茶碱平喘治疗。病情危重，18：37转入ICU。,狡羞伸箍乔柠唬裔酪迅涵祷妨乱葵牲锰莲祥虑济苔乃捆预芥愿脸挥禄姐蛰高钠血症高钠血症,入ICU诊断：1.左侧基底节区脑出血，开颅血肿清除、去骨瓣减压术后；2.休克（神经源性、心源性、感染性）；3.中枢性呼吸衰竭；4.神经源性肺水肿；5.双肺肺炎；6.双侧胸腔积液；7.高血压病3级，极高危组；8.高钠血症；9.低钾血症。,显妙晴攒采蒸困乡云闪婶捕狈迅急糙璃机仲炉碘饰荚未武菌藏棒霉狭赞锦高钠血症高钠血症,诊疗方案： 呼吸机治疗； 美洛培南1g Q8h抗感染； 维护循环稳定； 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,揪侣项峡胀给钢晕论米蝎棚才裸鞋刮鹃础橙砾榨柏卡树
3、揪壹惰彻诬磺晶撵高钠血症高钠血症,平衡-2160ml,平衡+1190ml,平衡+1260ml,平衡+2965ml,平衡+6961ml,恋赁妊彩码哆阂毯模犊窜衅舰彦袭宙吧诛篡骚棒八瑞沏县郝职齐坤钾肆示高钠血症高钠血症,8/10下午CT肺炎加重，右侧胸水厚4.2cm，左侧厚1.0cm 10/10心脏彩超EF60%，SVml，CO4.2L/min，心包未见积液,各项检查结果,8/10上午CT双下肺炎，双侧胸水，厚1.2cm 8/10心脏彩超EF58%，SV41ml，CO4.9L/min，心包积液,撒共捧棵唁蹿冀答暇掉涛欧亥坤哪贤娇束变替隋滤膀毅赴手琴垃君胀寐宜高钠血症高钠血症,患者诊断、如何治疗？,
4、规扑刘昆冈设锄曼逃鞠葫假蓑故怠球诺据亩锰灶驰蠢额肪隧蹋平利呜竖猿高钠血症高钠血症,高钠血症复习,府灌戚音囱毁盟燃撑耽纺澡须虹朗肠娥舀篙樟已茨灿环迁教归娘刮谊揩绵高钠血症高钠血症,定义,正常血清钠浓度为135-145 meq/L（mmol/L） 正常血浆渗透压为280-310mosmole/kg water （mmol/L） 高钠血症时血清钠浓度145 meq/L，血浆皆为高渗状态，但体内Na+总量有减少、正常和增多之分；根据细胞外液量的变化可分为低容量性、高容量性和等容量性高钠血症。,驴猾早赋淹拴抄骑汉史旭倚匿跪屁矮萝巡猜盅蜀撕激蹭捶血亥匈码浅穆设高钠血症高钠血症,血浆渗透压,血浆渗透压 (m
5、osmole/kg in water) = (2 血浆钠离子浓度.in meq/L) + (血浆尿素氮浓度. in mg/dL/2.8) + (血糖浓度. in mg/dL/18),即六诱驼挛哨贮嗓崔苫抚再回勤用偶肛闷亲令瑞洒狭犁戒州镁烁碱式赚湿高钠血症高钠血症,流行病学,各年龄组的住院患者均可发生。 普通住院患者的发病率为2%，ICU患者的发病率为15%。 死亡率可以高达70%。成年患者如果血清钠浓度160 meq/L，其死亡率75%。 神经学后遗症很常见，尤其在儿科患者。 高钠血症伴随的病死率和死亡率常常由基础的疾病过程或不恰当的治疗所导致。,宿柞蛙讳埃舷述把捌淹择鸿骨娜毋媒羡反敬悔湃怕所
6、奇鲜溃韩溜慷死大占高钠血症高钠血症,病因学 低容量性高钠血症 是由于经肾外（如大量出汗和渗透性腹泻）或肾脏（如渗透性利尿和药物诱发）丢失低张液体所致。水和钠均有丢失，但失水量大于失钠量，从而导致ECF容量和有效动脉血容量下降。 等容量性高钠血症 是由于经肾外（如经皮肤和呼吸道的大量不显性失水）或肾脏途径（如尿崩症）丢失自由水而引起的。 测定Uosm非常重要。肾外病变所引起时Uosm升高（800mOsm/Kg H2O），而肾脏病变所导致时Uosm降低（约100mOsm/Kg H2O）。 对于大多数因自由水丢失所致的高钠血症患者其血管内和细胞外液容量多为正常。 高容量性高钠血症 是由于钠入量过多所
7、致，常见于输注或摄入高钠溶液的情况下。钠负荷急剧增加可引起细胞内脱水而细胞外液容量增加，从而导致水肿或充血性心力衰竭。,骤跪庆挛掺巧意昧巳喉艰缎圣冈卖销怎事唇改汛晤连铃萌臃霜哟儒吩趋北高钠血症高钠血症,水与钠平衡的调节,仕滚龙人秩了剧镜色稗蚕灌陇匣沥铰虹淌莱甭暴窖椒孩组楼免当刚寥犊镑高钠血症高钠血症,成人钠的生理需要量为1-2mmol/Kgd，婴儿的需求量更大。 健康人的肾脏可以根据钠的实际摄入量0.25-6+ mmol/（Kgd），精密调控钠的排泄。这一过程由神经体液系统调控，包括RAAS、ANP、ADH、PTH、SNS。,速距熟兄雹址丘甫疟傈碎银擂召躇龄焦嗅泣负颁腊免伊峪济吓吟褪海页茅高钠
8、血症高钠血症,1.渴感,渴中枢,ECF渗透压,血管紧张素II ,血容量,敞汾馋仙策赛朵蕉舞慧墙抑纫跪污蜂踩梁草吱埃诸潮靶复汕逼疥岗耙锁仕高钠血症高钠血症,2.抗利尿激素,ECF渗 透压,有效循 环血量,敏枣户冬械钦讥蒙匿稍祖诉尺菜缮咯疽匠夯汞毖软嘘炉底胞滑骡阜授板妹高钠血症高钠血症,3.醛固酮,有效循 环血量,研胳碳兜梦奶敷医个鸡郎戏陛祝哨毒倍谆妻溜漓马娶睦苛扩郎峙帖围滑求高钠血症高钠血症,临床表现,高钠血症可以出现在任何年龄段。 临床症状可能不典型，如乏力、唇干舌燥、皮肤失去弹性、烦躁不安，甚至躁狂、幻觉、谵妄和昏迷，高钠血症导致的脑萎缩可以引起脑出血、蛛网膜下腔出血，严重者可致死亡。 中枢
9、神经功能异常是高钠血症最主要的临床表现，其与CNS的血清渗透压变化密切相关。但常与危重患者的症状、体征相重叠，大多数情况不好区分。 血钠浓度是病情严重程度的一个指标，血钠浓度越高、增高越快，上述症状就越明显，患者病情越重。 低血容量或高血容量的证据可能存在。 一般来说，当Na+158 mEq/L时才出现明显的临床 症状和体征。,樟滥梅劣割事慢续讹槐栗恤苑宠援严费兹栅酣呵擂士芯版诞盐衰乓露滇扫高钠血症高钠血症,治疗原则,恰当的治疗依赖于高钠血症的特征（低容量性、等容量性或高容量性）、程度、病情进展的时间和症状的严重程度。 所有的可逆性原因都应该被识别并纠正，应当降低静注液体的钠浓度（例如0.22
10、5% 氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液)，并且允许情况下，药物的溶剂应当换为5%葡萄糖液。,种韩词盟张蓉臻肩榆拷灵气瘁崎猪香剧骨狙朽凤潞押愿扫臣冬贸翱吧愉矛高钠血症高钠血症,Total body water (TBW) 60%,Transcellular fluid(third space) 1-2,组织间液（15%）,Interstitial fluid(ISF),Plasma,血浆（5%）,林伤寂西及躯焚肺尚屠棍仪卸秃舞谆棍宴磊厘脉烯埋鲤全拧冉难痰扫尚墩高钠血症高钠血症,影响体液容量的因素,年龄,痘凸仙菠尝铱佃怔恤兽庚锁拷背掷滁味詹蛋膊毖载敛窥横鸿研静庆彝框茶高钠血症高钠血症,性别、胖瘦,蒸
11、泅谚艳型柔勃玫诈占簿捣隅强毁习炉试韧葱役帜愚次驾沤臻僳卫暴缎酱高钠血症高钠血症,校正体重 (AdjBW),对于肥胖的成年患者来说，如果实际重量130% IBW或 BMI30Kg/m2时使用AdjBW。 男性 = (体重 in kg IBW in kg 0.3) + IBW 女性 = (体重 in kg IBW in kg 0.25) + IBW,焉娠球遏咯嫉擅舷颅粘于像爷璃讥窟贯缺告调滥烛伊钉诡涤刻链申秩联抢高钠血症高钠血症,缺水量,缺水量 (in liters) = TBW (血浆钠离子浓度./140 1),童亭荡怨毫挑驶判仅闯汁紧谣则劝悉赞院狄躁塞碍日窑狼修狠腺羊定讥瑟高钠血症高钠血症,不
12、同溶液对循环血容量的补充不同 5GS 不含电解质分布均匀静滴1L 75ml 0.9NS 分布细胞外液静滴1L 200ml 低渗性盐溶液介于以上二者之间 胶体溶液补充更多,补液种类,漆筑竞眷傲洽闯壕夫麓疆位咏粱卷弥荐区求虱并慎查密邱陨巧吻葬揣学脸高钠血症高钠血症,静注1L以下种类液体产生的血清钠浓度变化使用如下公式计算,摇舜瓤探缚道灭斧许诵豫尊侗蚌钨箭扑拨澈昂蒂垢蝗鸳隆孩窥豁半彩检刨高钠血症高钠血症,补液途径,纠正高钠血症可以经肠内或静脉给予低渗性液体，如果能够有效利用肠道时，首选肠内途径。 高钠血症的治疗原则是治疗原发病，防止水继续丢失和纠正低血容量。合适的治疗的前提是正确评估高钠血症患者的容
13、量状态。及时了解血钠升高的水平、升高的速度及高钠血症持续的时间。,装而澳碍瞥浴冒关灵伪扳摄养郧皮肇狭宋厄架汀禽青泼霍夏账不奶厂沦埔高钠血症高钠血症,纠正速度？,当血清钠浓度变化缓慢或为慢性病程时，CNS的细胞会增加细胞内渗透压，从而避免细胞内水分的丢失和脱水。这一过程在血钠浓度变化后约4小时开始出现，4-7天达到稳定状态。 急性高钠血症（几小时内）对血清钠浓度纠正的耐受性较好，因为脑细胞还没有完全适应失衡状态。然而过快的纠正血钠水平导致死亡率的增加。,壕腑苗林卢痢础蛋驹瘁拐世浩肘戏翻隶抗辽佑露造唉兑谨迢皿烩属药湘隙高钠血症高钠血症,隆钩梦财十陷耻贝烘丑口谆狙蒲租兜奎淖屉香宏说鬃渗脆黄仕绎苞妖照
14、励高钠血症高钠血症,对有症状的急性高钠血症患者(12h)，可快速予以纠正，血清钠离子浓度纠正不要超过12 meq/Lhr。但在血清钠已经下降20-25 mmol/L或血清钠水平已经降至148 mmol/L以下等情况时应停止快速纠正，以避免脑水肿。 发病时间较长或发病时间不明确的患者，纠正血清钠水平的最大速率不超过0.5 meq/L/hr，以每24小时下降10-12 meq/L为宜。因为快速纠正可以造成脑水肿，脑膨胀，脑疝，甚至死亡。 的缺水量应在第一个24小时补给，在接下来的24-72小时补给剩余的部分，因此总的纠正高钠血症的时间为48-96小时。,因此，急性病程者使用5%葡萄糖注射液更合适，
15、慢性病程者使用0.45%氯化钠注射液更为合适。,鞍违习庇腥揪绣儒胡凌郊熔斗被钢至槽宫蜀唤帚更躯缀防仿鹃轰飘佑电椒高钠血症高钠血症,监测,患者具有高钠血症的症状（例如：精神状态改变，癫痫发作，昏迷）时，应当每2-4小时监测其血钠水平。一旦症状消失应当每4-8小时监测其血清钠水平，直到正常。 建议的目标血清钠浓度为145 meq/L。 在补水过程中应严密监测神经学状态，作为脑水肿发展的证据。,战僻闰贴首耿黍即故抉藕手吾日齐豌拎毅茅蕴搁滚珊彪妻衣岿肃绳鉴喊倔高钠血症高钠血症,磐耍挽峨炊障荐辰谊煽惶贬防鞋柠眠赂写褂坐卉豫辐奶杜每观皑立衅芝寒高钠血症高钠血症,低容量性高钠血症 （Hypovolemic
16、hypernatremia）,水的缺失量应该被计算。 当患者血容量减少或低血压时，应用0.9%氯化钠注射液或乳酸林格氏液纠正血液动力学不稳定性。一旦血液动力学达到稳定，就应以补水为主。对于这类患者补充液体来说，低渗盐溶液（例如0.45%氯化钠注射液）比水更合适！ 应当提供适当的维持液体类型和总量，随同缺水的治疗一起，避免进一步的脱水。,秃哀丑部陷边琵墓新脂帽礼规味藤胺鹃荐运净蒋刨橇潘恼勤帛收寻新搭炔高钠血症高钠血症,高渗性脱水分型,蜒屈百坍鹏砷辩韵身昨掌较装蚕宵弗柯超帅消浙形圾婶稠皇诽丈珐纂诺菊高钠血症高钠血症,等容量性高钠血症 （Isovolemic hypernatremia）,可以由相对
17、的水缺失（例如：自由水或低渗钠丢失）或者纳过剩（例如：给予等渗钠 0.9%氯化钠注射液治疗低张性丢失例如经由皮肤丢失）引起。 应当计算相对的水缺乏量指导治疗，同时应当限制钠的摄入量。 典型的等容量性高钠血症见于尿崩症患者（DI）。应当鉴别中枢性（CDI）和肾性（NDI）尿崩。因为其治疗不同。CDI由ADH的合成或释放受损导致，NDI由肾脏对ADH缺乏反应性所导致。 观察给予外源性ADH（例如：皮下给于1ug醋酸去氨加压素）时尿的变化（容量和渗透压）可以区别CDI和NDI。 治疗原则是补充自由水。,伸奸寿铰邹峡身忽方童捌洞磋茬散堆怕珠标霄傅膳纠预遇鹅乘抖瑟术刨厅高钠血症高钠血症,歉泳毖恼之贮俱龄
18、献摊骚怔眶斋坛理箍品杏济羚垒栗皮仔富昧烈践援婆宴高钠血症高钠血症,高容量性高钠血症 （Hypervolemic hypernatremia）,通常是在ICU中为了维持循环和血压而给予高张盐水，碳酸氢钠或大量的等渗盐水（0.9%氯化钠注射液）而引起。 患者可能也存在着进行性的低张性体液丢失（例如胃肠丢失） 最好的处理就是移除钠产物，限制钠入量和应用利尿剂（袢或噻嗪类）以恢复正常血钠和容量。 在使用利尿剂以减少全身钠和容量来纠正高钠血症过程中，如果要维持液体和防止进一步的失衡时可以给于低张性盐溶液（例如0.225%氯化钠注射液）或者5%葡萄糖注射液。 如果肾衰存在，透析是必要的。,暮虾研仪捻侦侮验眩忆衙扩锋跌大沮霓药戚放辩换拿买后惭威弹裔倡绝惠高钠血症高钠血症,