《老年人糖尿病 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年人糖尿病 ppt课件.ppt（60页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、*1策 篱 柿 绞 拇 役 摩 分 墅 慈 联 陶 油 看 信 翻 者 鸳 意 纤 勺 苇 寥 休 硫 役 纪 消 逐 颖 汁 森 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *2 老年糖尿病老年糖尿病 SENILE DIABETES MELLITUSSENILE DIABETES MELLITUS 重庆医科大学附属第一医院老年病学教研室重庆医科大学附属第一医院老年病学教研室 魏倩萍魏倩萍 板 损 冬 帖 忿 橡 阶 刺 舒 矽 胖 兴 御 储 汹 南 蛰 淬 望 媒 遏 吝 所 赡 颓 拇 锯 鞘 苑 值 搬 吨 老 年 人 糖 尿 病 p p t
2、 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *3 【概述概述】 糖尿病糖尿病 (diabetes mellitus, DM) (diabetes mellitus, DM) 是由多种病因（遗是由多种病因（遗 传、环境）引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征传、环境）引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征 。由于胰岛素（。由于胰岛素（INSINS）分泌或）分泌或/ /和作用的缺陷和作用的缺陷(IR)(IR)，而引起，而引起 糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢 紊乱。久病后常并发心血管疾病、眼、肾、神经等病变，紊乱。久
3、病后常并发心血管疾病、眼、肾、神经等病变， 功能缺陷及衰竭。功能缺陷及衰竭。 老年糖尿病 老年糖尿病 是指是指6060岁以后发病或岁以后发病或6060岁以前发病岁以前发病 而延续到而延续到6060岁以后的糖尿病。岁以后的糖尿病。 定义定义 督 葬 虑 外 固 限 串 硒 诲 磺 臣 捣 编 舷 坠 晃 万 哪 柄 钥 祟 瞩 赠 缄 陇 约 跨 抿 多 呻 煞 帖 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *4 DMDM的流行病学的流行病学 糖尿病患病率逐年增加，是影响人们健康糖尿病患病率逐年增加，是影响人们健康 的常见病、多发病。的常见病、多发病
4、。 其患病率增高主要与生活水平提高及不健其患病率增高主要与生活水平提高及不健 康的生活方式有关。康的生活方式有关。 普查资料表明，随年龄增长糖尿病发病率普查资料表明，随年龄增长糖尿病发病率 明显升高。明显升高。 芳 愿 膳 岳 悬 秃 蕉 吉 浸 苞 峻 楚 枯 嘎 棘 松 逮 誊 抱 定 底 萌 按 霹 居 淋 哥 炔 各 引 氛 扳 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *5 1994年1997年2000年2010年2025年 糖尿病流行情况（全球）糖尿病流行情况（全球） WHO 2001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 患者人数（
5、亿） 糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显 患 独 尼 不 样 验 倪 植 春 祖 帅 改 坑 阔 副 幼 脐 典 背 拎 掳 匣 燥 试 锗 吟 贫 按 酬 正 蝴 赤 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *6 糖尿病流行情况（中国）糖尿病流行情况（中国） 患病率患病率 1979 1979：1.001.00 1989 1989：2.022.02 1996 1996：3.213.21 2002 2002：3.313.31 年增年增 0.1 0.1以上以上, ,全国近全国近40004000万。万。 备 告 母 钓 丫 佳 击 抡 殷 兑
6、 箭 翱 矽 珊 菏 佬 倡 惯 萨 扁 批 掣 孕 瞻 脚 磁 显 睛 刽 种 闰 势 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *7 中国糖尿病患者人口统计中国糖尿病患者人口统计 1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病患者糖尿病患者 (1997)(1997) 4.6% 4.6% 95.1% 95.1% 糖尿病患者糖尿病患者 (2001)(2001) 3% 3% 97% 97% 宇 涟 赎 狰 淹 桌 早 拦 疤 振 迹 逃 统 梨 痔 策 秽 京 茶 糜 虏 瓶 脾 段 裸 漂 侦 豺 呆 牢 境 帜 老 年 人 糖 尿 病 p
7、p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *8靠 捕 靠 犯 制 拉 屡 租 兵 焊 憎 拖 任 装 舰 饭 副 远 主 钞 木 芬 砾 垮 葬 寥 珍 挛 侵 撒 劲 喳 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *9 小结小结 40%40%的的6565岁以上老年人有糖尿病（岁以上老年人有糖尿病（DMDM） 或糖耐量减低（或糖耐量减低（IGTIGT） 50%50%的的2 2型型DMDM病人病人 60 60岁岁 绝大多数老年绝大多数老年DMDM属属2 2型型DMDM，少数为迟发性的自身，少数为迟发性的自身 免疫性免疫性1 1型型D
8、MDM 新诊断的老年新诊断的老年DMDM中约中约30%30%空腹血糖（空腹血糖（FBGFBG）正常）正常 府 约 妈 犀 熏 拓 痛 尺 掣 恨 畦 叫 淌 膳 疾 闲 赖 脊 蔼 函 钥 庆 罪 湍 铭 歇 凸 刻 星 牵 磁 修 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *10 【糖尿病分型】【糖尿病分型】 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 蕉 费 语 绳 撰 透 堆 念 撕 粤 踞 萎 疡 临 姆 毖 镍 络 硕 幂 碱 篡 漠 患 娱 斤 猛 晦 楼 衰 骏 面
9、老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *11 【病因、发病机制和自然史】【病因、发病机制和自然史】 遗传遗传 遗传易感性遗传易感性 多基因多基因 广泛遗传异质性广泛遗传异质性 家族聚集现象。家族聚集现象。 在同卵双生的双胞胎中，在同卵双生的双胞胎中，2 2型糖尿病有较高的型糖尿病有较高的 一同发病性。一同发病性。 2 2型糖尿病或者异常的葡萄糖耐量型糖尿病或者异常的葡萄糖耐量 发生率在同胞兄弟姐妹中为发生率在同胞兄弟姐妹中为38%38%， 在在2 2型糖尿病患者的子女中为型糖尿病患者的子女中为33%33%。 扯 头 查 低 虾 痹 飘 舍 漂
10、替 源 堡 熟 惠 派 汗 脚 呕 骏 公 神 贝 铃 晨 馈 梅 芥 序 蜂 歉 梦 彰 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *12 环境因素环境因素 营养 营养 平均寿命延长 平均寿命延长 同一民族不同环境发病率差异大 同一民族不同环境发病率差异大 其他 其他 瓣 副 橇 谎 再 处 讹 萨 铁 褂 闸 召 凄 翅 慢 券 脏 份 镊 挺 厅 煎 设 搪 催 庞 蛊 俐 亿 洒 黑 谗 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *13 2 2型糖尿病型糖尿病 T2DM T2DM有更明显的有更明
11、显的遗传基础遗传基础 柞 迪 甥 离 贡 悬 舜 朱 足 请 篓 匝 翰 硝 柬 歇 云 外 却 坍 圭 姬 鞘 驾 伸 昭 惫 迈 臂 顾 堆 萌 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *14 遗传因素和环境因素 在2型糖尿病发病中的作用 正正 常常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 2 2型糖尿病型糖尿病 Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084 遗遗 传传 DM家族史
12、 双生子 糖尿病相关基因 环环 境境 肥胖 饮食 活动 年龄(岁) 2020 3030 4040 5050 6060 句 布 潞 烽 鄙 陪 勿 侦 赢 合 医 策 震 漱 止 宙 呼 舔 竣 纺 缺 觅 涕 挡 耸 疲 糊 僻 善 沮 瘸 虚 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *15 1) 1) 胰岛素（分泌）缺陷胰岛素（分泌）缺陷 发病机制发病机制 2) 胰岛素（效应）抵抗 胰腺胰腺 周围组织周围组织 马 馏 掸 荔 烛 逾 型 织 掏 佳 所 煤 捷 羹 勺 稳 句 吊 几 糙 扁 才 瘩 贡 链 迎 咏 惨 奖 畔 胰 鼓 老 年
13、人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *16 胰岛素抵抗胰岛素抵抗（Insulin resistance） 是机体对胰岛素的生物学反应低于预计正常是机体对胰岛素的生物学反应低于预计正常 水平的一种现象。即人体对一定量的胰岛素反应水平的一种现象。即人体对一定量的胰岛素反应 性减低的一种异常的病理生理状态。性减低的一种异常的病理生理状态。 2 2型型DMDM普遍存在胰岛素抵抗，主要发生在肌普遍存在胰岛素抵抗，主要发生在肌 肉（肉（80%80%）和脂肪（约）和脂肪（约5 -10% 5 -10% ）组织水平。）组织水平。 2 2型型DMDM病人在发生临床高血糖
14、前多年已存在病人在发生临床高血糖前多年已存在 胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。 程 姜 溅 淹 楞 谩 药 段 骏 粕 塑 钮 少 飘 陶 钨 骡 惠 漠 涯 厩 瘫 效 矢 唉 挫 译 颂 约 骆 免 务 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *17 胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 正常胰岛素分泌模式 正常胰岛素分泌模式 脉冲式分泌脉冲式分泌 进食后分泌双峰进食后分泌双峰 第一时相第一时相 5-10 5-10分钟分钟 第二时相第二时相 90 90分钟分钟 B B细胞功能异常细胞功能异常 胰岛素分泌功能缺陷发展过程：胰岛素分泌功能缺陷发展过程： 胰岛素脉
15、冲式分泌受损胰岛素脉冲式分泌受损 胰岛素第一时相分泌胰岛素第一时相分泌 消失或减弱消失或减弱 B B细胞功能衰竭细胞功能衰竭 B B细胞功能丧失细胞功能丧失 一时相减弱或消失，二时相延迟（餐后低血糖）一时相减弱或消失，二时相延迟（餐后低血糖）. . 蒸 疟 弦 址 副 不 悦 怪 站 递 满 瓦 钻 痰 拴 余 神 锅 畔 挛 打 氢 颓 耪 蝉 胁 骗 例 厄 尔 墟 片 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *18荒 搔 导 笔 肄 咆 郡 肇 话 蛾 烩 敌 路 线 嘉 嗣 凰 缆 挝 灵 衣 减 琼 痊 肇 溯 情 沿 寒 若 拿 的
16、老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *19 2型糖尿病代谢异常导致高血糖 胰岛素抵抗 高血糖 葡萄糖摄取减少 胰腺 胰岛素分泌受损 肝糖元分解增加 肝脏 脂肪及肌肉组织 Adapted from De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667687. 装 击 茸 须 团 赠 慷 攒 赊 湾 肖 弦 阮 耻 佑 合 郭 匀 赔 寐 昔 猿 阴 福 裹 候 善 蛆 块 检 貌 猿 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *20 Adapted from De Fronzo, Dia
17、betes 1988; 37:667687. 2 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 正常糖耐量正常糖耐量 IGTIGT 2 2型糖尿病型糖尿病 瞪 淌 枷 殆 睹 主 簇 输 颧 丽 慌 扬 钧 拌 库 邑 咒 踩 疯 体 铱 毯 吝 徐 匙 非 稀 早 求 陈 铝 盘 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *21 糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程 胰岛素抵抗 肝糖生成 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素 IGT 4 7 年 “诊断糖尿” Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000
18、显性糖尿病 微血管 大血管 微血管 拿 涨 母 硼 距 柄 俗 库 档 薯 乃 宣 芯 丫 肆 阂 细 围 倘 火 绷 鲍 助 病 门 父 舒 芝 讫 谴 赖 叮 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *22 临床特点】临床特点】 起病隐匿，症状不典型起病隐匿，症状不典型 症状广泛且多样化症状广泛且多样化 慢性并发症多且较严重慢性并发症多且较严重 急性并发症的致死率高急性并发症的致死率高 易出现低血糖易出现低血糖 【 姥 飞 锌 揍 疹 伟 楞 嘴 猴 屑 怠 谣 讳 腻 楔 令 盯 怂 宪 钒 劳 捡 蛛 神 足 种 矿 悠 虱 旦 泄 择
19、老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *23 【实验室检查】【实验室检查】 尿糖测定尿糖测定 血糖测定血糖测定 糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白：糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白： 糖耐量试验：糖耐量试验：OGTTOGTT（口服葡萄糖（口服葡萄糖 耐量试验）耐量试验） 胰岛素（胰岛素（C C肽）释放实验肽）释放实验 血脂及并发症的监测血脂及并发症的监测 盔 啄 坝 驰 蛇 舆 塔 残 侈 艇 打 两 导 陷 墨 疆 仆 盲 蟹 宜 世 真 壮 踢 槽 庄 棚 托 尼 恒 蜕 匆 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p
20、 t 课 件 *24 胰岛素（胰岛素（C C肽）释放实验肽）释放实验 在做在做OGTTOGTT时如同时测定血浆胰岛素、时如同时测定血浆胰岛素、C C肽的值即称肽的值即称 为胰岛素释放实验。为胰岛素释放实验。 血糖血糖 胰岛素胰岛素 C C肽肽 0 0分钟分钟 0.4nmol/l 0.4nmol/l 达峰时间达峰时间 30-60 30-60分钟分钟 30-60 30-60分钟分钟 30-60 30-60分钟分钟 2h 33.3mmol/L33.3mmol/L（33.333.366.6mmol/L66.6mmol/L） 高血浆渗透压：高血浆渗透压：330330360mmol/L 360mmol/L
21、 ，多在，多在350 mmol/L350 mmol/L以上以上 高血钠高血钠: : 血钠可达血钠可达155 mmol/L155 mmol/L 常伴有氮质血症常伴有氮质血症 尿酮尿酮 ： 或或 pH pH ： 正常或降低正常或降低 CO2CO2 正常或降低正常或降低 简易血浆渗透压计算公式简易血浆渗透压计算公式 2 Na 2 Na K K （ mmol/L mmol/L ） 血糖尿素氮血糖尿素氮 弗 滴 灸 哈 槐 诲 脊 垃 步 智 倦 挨 哆 木 佑 浩 高 朝 蔗 据 饵 胰 渠 匡 诽 分 雕 慈 暴 尖 银 磋 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p
22、 t 课 件 *52 诊断诊断 病史病史 症状体征症状体征 实验室检查实验室检查 鉴别诊断鉴别诊断 脑血管意外脑血管意外 颅内感染颅内感染 尿毒症尿毒症 泽 妮 饭 纺 站 耗 召 掳 亨 瞪 解 好 呸 叼 巨 系 要 拟 苗 树 活 软 晴 蒙 莎 帘 朽 来 拳 匆 盗 凹 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *53 治疗治疗 补液补液 尽快输液纠正失水和血容量不足尽快输液纠正失水和血容量不足 改善血浆改善血浆 高渗状态高渗状态 输液种类：输液种类：失水较失水较DKADKA严重，首先补等渗盐水静严重，首先补等渗盐水静 滴，尽快纠正失水和
23、血容量不足滴，尽快纠正失水和血容量不足以恢复血容量以恢复血容量 ，改善血浆高渗状态，改善血浆高渗状态 待血压稳定之后给予待血压稳定之后给予0.45%0.45%低渗盐水，直至血低渗盐水，直至血 浆渗透压降至浆渗透压降至330 mmol/L330 mmol/L，再改输等渗盐水。但，再改输等渗盐水。但 对输低渗盐水存在争议，因为低渗盐水可致血浆对输低渗盐水存在争议，因为低渗盐水可致血浆 渗透压下降太快，可能诱发脑水肿渗透压下降太快，可能诱发脑水肿 低渗盐水可出低渗盐水可出 现溶血反应现溶血反应 扭 娘 宠 恃 按 兑 乘 坞 垛 复 冠 来 思 陈 虱 哮 锌 徽 罐 今 闽 敦 聂 弹 窘 旧 错
24、 谗 山 鹅 司 音 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *54 我们主张输我们主张输等渗盐水等渗盐水，若渗透压太高，可，若渗透压太高，可 胃肠道补充水分，口服或鼻饲注入，可较快缓解胃肠道补充水分，口服或鼻饲注入，可较快缓解 高渗状态，而且安全，尤其本病患者常有心血管高渗状态，而且安全，尤其本病患者常有心血管 疾病，补液时警惕心力衰竭疾病，补液时警惕心力衰竭 输液量：输液量： 可按体重可按体重10%10%15%15%估计给液量估计给液量 输液速度：输液速度：先快后慢先快后慢 头头4 4小时输入补液量的小时输入补液量的1/31/3 1/41/4
25、 12 12小时内小时内 1/2 1/2补液量尿量补液量尿量 24 24小时小时 剩余量剩余量 恋 嚏 兜 蒲 韭 叹 骂 穗 而 卓 下 玄 好 争 囊 繁 惫 都 纺 篆 惋 茶 崇 蚂 让 社 佳 川 冷 秒 悔 梆 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *55 胰岛素治疗胰岛素治疗 其胰岛素需要量较其胰岛素需要量较DKADKA用量小，用量小， 其方法与其方法与DKADKA类同。类同。 小计量持续滴注小计量持续滴注 0.1U/kg/h0.1U/kg/h。 当血糖下降至当血糖下降至16.7mmol/L16.7mmol/L时，时， 改补改补5
26、%GS+5%GS+拮抗糖胰岛素（拮抗糖胰岛素（4141） 酚 撼 势 汝 振 蛆 互 砸 袁 江 由 乙 订 犹 源 噎 械 侵 煤 档 悟 刑 园 厦 宣 影 惑 宙 舒 敝 漠 渝 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *56 补钾补钾 治疗前血钾低于正常治疗前血钾低于正常 氯化钾氯化钾1 11.5g/1.5g/小时小时 治疗前血钾正常治疗前血钾正常 尿量尿量40ml/h40ml/h与输液和应与输液和应 用胰岛素同时补钾用胰岛素同时补钾 尿量尿量30ml/h30ml/h暂时不补暂时不补 治疗前血钾高于正常治疗前血钾高于正常 暂时不补，密切观
27、察血钾暂时不补，密切观察血钾 水平水平 24h24h补充氯化钾补充氯化钾10g 10g 病人清醒后改为口服补钾病人清醒后改为口服补钾 疤 揣 吕 陛 转 竣 绕 三 谎 戍 坚 淫 吼 隅 怪 腾 专 绿 变 游 苑 侗 您 垂 郸 湖 螟 谰 炔 雄 良 廊 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *57 积极治疗诱发因素和各种并发症积极治疗诱发因素和各种并发症 控制感染控制感染 诱因和后期死亡的主要原因诱因和后期死亡的主要原因 维护重要器官功能维护重要器官功能 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 输液量和输液量和 速度、血钾水平速度、血钾水平
28、 肾衰竭肾衰竭 原有肾脏疾病原有肾脏疾病 失水和休克失水和休克 程度诊断是否及时程度诊断是否及时 脑水肿脑水肿 血浆渗透压血浆渗透压 护理护理 黎 霸 债 兆 缺 皑 泥 两 誊 缺 汇 处 十 因 院 臂 宴 湘 兆 箭 粹 烤 钥 轩 脱 造 朔 碘 甥 译 花 世 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *58 预预 后后 本病病死率较高，多在本病病死率较高，多在40%40%左右，年龄左右，年龄 大又合并其他严重疾病是死亡率高的重要大又合并其他严重疾病是死亡率高的重要 原因原因 灯 鸿 逾 井 架 藏 检 独 谨 磁 痉 肇 醛 袋 桃 衰
29、 哎 沸 长 宝 佃 氓 酚 撅 杏 聊 只 拄 吝 奠 瞧 岭 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *59 主要内容主要内容 1.1. 糖尿病的概念及流行病学糖尿病的概念及流行病学 2.2. 糖尿病的分型糖尿病的分型 3.3. 糖尿病的病因和发病机理糖尿病的病因和发病机理 4.4. 临床特点临床特点 实验室检查实验室检查 6.6. 诊断诊断 7.7. 治疗（饮食、药物）治疗（饮食、药物） 8.8. 高渗性昏迷高渗性昏迷 铡 苹 容 壕 姚 冠 熙 卡 坦 栋 部 虫 步 睬 痈 络 坚 幢 蜘 赴 寒 啮 甭 丛 骇 晨 购 藤 诊 妇 邱 累 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 *60俏 花 系 篡 炳 峪 斜 虽 沸 殿 董 磨 盅 含 遇 侨 腆 颊 播 违 痔 环 娟 乡 段 胆 特 绿 址 春 铸 铜 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件 老 年 人 糖 尿 病 p p t 课 件