【大学课件】脑出血.ppt

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1、脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,http:/ 占全部脑卒中的10%30%,概念,http:/ 病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,http:/ 急性高血压(血压突然升高),病因&发病机制,2. 发病机制,http:/ 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤,病因&发病机制,2. 发病机制,脑动脉壁薄弱,

2、 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层,http:/ 发病机制,CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型-血肿形态规则, 密度均一 活动型-形态不规则, 密度不均,多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤,http:/ 临床症状体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复,病因&发病机制,2. 发病机制,http:/ 上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各 10%,http:/ 基底动脉脑桥支-16% 大脑后动脉丘脑支-15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12% 顶枕

3、叶&颞叶白质分支-10%,高血压性脑出血好发部位,http:/ 血液充满脑室系统&蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向外损伤内囊 脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病理,非高血压性脑出血多位于皮质下 脑淀粉样血管病 动静脉畸形 Moyamoya病,http:/ 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,病理,http:/ 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝 幕下脑干&小

4、脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,http:/ 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷,http:/ 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲) 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1) 基底节区出血,http:/ 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲

5、可出现双眼向病灶侧凝视 主侧半球可有失语,(1) 基底节区出血,http:/ &丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症,(1) 基底节区出血,http:/ 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,(1) 基底节区出血,http:/ 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现,(1) 基底节区出血,http:/ 肿瘤 头

6、痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见,临床表现,(2) 脑叶出血,顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲,http:/ 脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,http:/ 脑桥出血,小量出血

7、 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好,http:/ 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪 重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可 确诊,http:/ 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,(4) 小脑出血,http:/ 小脑出血,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷,

8、 与脑桥出血不易鉴别,http:/ 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5) 原发性脑室出血,小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,http:/ 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡,临床表现,(5) 原发性脑室出血,http:/ 高血压性脑出血临床特点,临床表现,2. 常见临床类型&特点(表8-3),http:/ 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张

9、 血肿吸收低密度&囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,http:/ 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象,辅助检查,2. MRI检查,http:/ 时间 超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 急性期(248h): T1WI等信号, T2WI低信号 亚急性期(3d3w): T1T2WI均高信号 慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号,辅助检查,2. MRI检查,http:/ 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,http:/ 无颅内压增高表现

10、,辅助检查,4. CSF检查,脑压增高 CSF洗肉水样,注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,http:/ 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,http:/ 脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI),http:/ 诊断线索-外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿,(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,http:/ 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症) 鉴别诊断, 线索-,(3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,

11、实验室检查,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,http:/ 减少神经功能残疾 降低复发率,安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位,1. 内科治疗,治疗,http:/ (ICP维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注&脑梗死 高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg),http:/ 维持35d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4),(2) 控制血管

12、源性脑水肿,治疗,http:/ 脑水肿的药物治疗,治疗,http:/ 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸止血环酸等 立止血,(3) 止血药,治疗,http:/ 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿,(4) 维持营养&水电解质平衡,治疗,http:/ 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗,(5) 并发症防治,治疗,http:/ 应用制酸剂 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d,

13、12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml, p.o, 46次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血,(5) 并发症防治,治疗,http:/ 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为8001 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,(5) 并发症防治,治疗,http:/ 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠,(5) 并发症防治,治疗,http:/ 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠152

14、0mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例),(5) 并发症防治,治疗,http:/ 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 缓解后100mg, 2次/d,(5) 并发症防治,治疗,http:/ 勤翻身被动活动抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,(5) 并发症防治,治疗,http:/ 手术宜发病624h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳,2. 外科治疗,

15、治疗,http:/ 如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等 小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者,(1) 手术适应证,治疗,http:/ 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病,(2) 手术禁忌证,治疗,http:/ 开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术(脑室出血),(3) 常用手术方法,治疗,http:/ 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持,3. 康复治疗,治疗,http:/ 脑干丘脑&大量脑室出血预后差,预后,http:/